中醫(yī)執(zhí)業(yè)醫(yī)師2017中醫(yī)內(nèi)科學第七章第一節(jié)水腫知識點預習
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第七章 腎系病證
第一節(jié) 水腫(環(huán)球網(wǎng)校提供中醫(yī)執(zhí)業(yè)醫(yī)師2017中醫(yī)內(nèi)科學第七章第一節(jié)水腫知識點預習)
【概述】
一、概念:水腫是指體內(nèi)水液潴留,泛濫肌膚,引起眼瞼、頭面、四肢、腹背甚至全身浮腫為特征的一類病證。(嚴重者還可伴有胸水、腹水等。)
二、沿革:
(一).病名分類
1.本病在《內(nèi)經(jīng)》中稱為“水”,根據(jù)不同癥狀分為風水、石水、涌水。
風水:水腫病的一種。多由風邪侵襲,肺失宣降,通調(diào)失司,水氣不行而潴留體內(nèi)所致,水腫以頭面為著。
石水:水腫病的一種,由下焦陰寒水氣凝聚所致,表現(xiàn)為少腹腫大且堅如石,腹?jié)M不喘。
涌水:水自下而上如泉之涌也,由肺移寒于腎,腎氣不化所致。
2.《金匱要略》對水腫稱為“水氣”,《金匱要略》立有“水氣病脈證并治”專篇。
以表里上下為綱,分為風水、皮水、正水、石水、黃汗等五種類型。
皮水:由于脾虛濕盛.水溢皮膚,雖無表證但脈亦浮,其水氣在表。
正水:水腫的一種,多由脾腎陽虛,水停于里、上迫于肺所致。癥見全身水腫,腹?jié)M,喘急等。
黃汗:汗出沾衣,色如黃柏汁,由風、水、濕、熱交蒸溢滲所致。
3.宋代嚴用和將水腫分為陰水、陽水兩大類。
陰水:水腫之屬虛屬寒者,水腫多從下肢起,兼見肢冷神疲,小便清澀,大便溏薄,脈來沉遲,舌質(zhì)淡胖等。
陽水:水腫之屬實屬熱者,頭面先腫,小便赤澀,大便秘結(jié),腹脹滿,苔膩脈數(shù)等。
(二)病機治法
1.《內(nèi)經(jīng)》認為其發(fā)病與肺、脾、腎有關(guān)。并提出基本治療原則。 “平治與權(quán)衡,去苑陳莝,開鬼門,潔凈府。”的治療原則。
2.《金匱要略》提出發(fā)汗、利尿兩大原則。“諸有水者,腰以下腫,當利小便,腰以上腫,當發(fā)汗乃愈。”
3.《備急千金要方》中首次提出了水腫必須忌鹽。并指出水腫有五不治:
4.《仁齋直指方》又創(chuàng)用活血利水法治療瘀血水腫。
5.明代李梃《醫(yī)學入門·水腫》又提出瘡毒致水腫的病因?qū)W說。
三、討論范圍:包括腎性水腫,心性水腫,肝性水腫,營養(yǎng)不良性水腫,功能性水腫,內(nèi)分泌失調(diào)引起的水腫等,本篇論及的水腫主要以腎性水腫為主。
【病因病機】▲
1、水腫發(fā)病的基本病理變化為肺失通調(diào),脾失轉(zhuǎn)輸,腎失開合,三焦氣化不利。
2、病位在肺、脾、腎,而關(guān)鍵在腎。
3、病理因素為風邪、水濕、瘡毒、瘀血。
4、水腫的病理性質(zhì)有陰水、陽水之分,并可相互轉(zhuǎn)換或夾雜。
5、水腫轉(zhuǎn)歸,陽水易消,陰水難治
陽水易消:①陽水病因多為風邪、瘡毒、水濕,病位在肺脾,病程短,屬表、屬實。②若能及時正確治療,可向愈,若失治誤治可轉(zhuǎn)為陰水。
陰水難治:①陰水病因多為飲食勞倦,先天或后天因素所致的臟腑虧損。病位在脾腎。發(fā)病緩慢,屬里、屬虛或虛實夾雜,病程較長②若水邪壅盛或陰水日久,脾腎衰微,水氣上犯則可出現(xiàn)水邪凌心犯肺之重證。③若病變后期,腎陽衰敗,氣化不行,濁毒內(nèi)閉,是由水腫發(fā)展為關(guān)格。若肺失通調(diào),脾失健運,腎失開合,致膀胱氣化無權(quán),可見小便點滴或閉塞不通,則是水腫轉(zhuǎn)為癃閉。若陽損及陰,造成肝腎陰虛,肝陽上亢則可轉(zhuǎn)變?yōu)檠灐?/p>
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【診查要點】
一、★診斷要點
1、發(fā)病特點:水腫先從眼瞼或下肢開始(環(huán)球網(wǎng)校提供中醫(yī)執(zhí)業(yè)醫(yī)師2017中醫(yī)內(nèi)科學第七章第一節(jié)水腫知識點預習),繼及四肢全身。
2、臨床表現(xiàn):輕者僅眼瞼或足脛浮腫,重者全身皆腫,甚則腹大脹滿,氣喘不能平臥。更嚴重者可見尿閉或尿少,惡心嘔吐,口有穢味,鼻衄牙宣,頭痛,抽搐,神昏譫語等危象。
3相關(guān)病史:可有乳蛾、心悸、瘡毒、紫癜以及久病體虛病史。
二、病證鑒別
1、▲水腫與臌脹的鑒別:
?、俟餐c:二病后期均可見肢體水腫,腹部膨隆。
?、诓煌c:主癥特點:臌脹的主癥是單腹脹大,面色蒼黃,腹壁青筋暴露;四肢多不腫,反見瘦削,后期或可伴見輕度肢體浮腫;而水腫則以頭面或下肢先腫,繼及全身;面色晄白,腹壁亦無青筋暴露.
病機特點:臌脹是由于肝、脾、腎功能失調(diào),導致氣滯、血瘀、水濕聚于腹中。水腫乃肺、脾、腎三臟氣化失調(diào),而導致水液泛濫肌膚。
★2、陽水和陰水的鑒別:
|
病因 |
病理性質(zhì) |
臨床特點 |
陽水 |
風邪、瘡毒、水濕 |
發(fā)病較急,一般病程較短,屬表、屬實 |
由面目開始,自上而下,繼及全身,腫處皮膚繃急光亮,按之凹陷即起,兼有寒熱等表證 |
陰水 |
飲食勞倦,先天或后天因素所致的臟腑虧損 |
發(fā)病緩慢,病程較長,屬里、屬虛或虛實夾雜 |
腫多由足踝開始,自下而上,繼及全身,腫處皮膚松弛,按之凹陷不易恢復,甚則按之如泥。 |
【辨證論治】
一、辨證要點:
1、水腫病證首先須辨陽水、陰水。 2、辯病變之臟腑3、辯清本虛標實之主次。
二、治療原則:發(fā)汗、利尿、瀉下逐水為治療水腫的三條基本原則。
1、陽水應以祛邪為主:發(fā)汗、利水或攻遂,同時配合清熱化濕,健脾理氣等法;
2、陰水當扶正祛邪:以扶正為主,溫腎健脾,同時配以利水,養(yǎng)陰、活血、祛瘀等法。
3、虛實夾雜者攻補兼施:須視證的性質(zhì)、輕重、轉(zhuǎn)變趨勢而靈活應用,不可固執(zhí)一法。
★水腫在臨證時如何運用攻逐一法?
攻下逐水法是治療陽水的一種方法,即《內(nèi)經(jīng)》“去菀陳莝”之意。只宜用于病初體實腫甚,正氣尚旺,用發(fā)汗、利水法無效,而確有當下之脈證者,癥見全身高度浮腫,氣喘,心悸,腹水,小便不利,脈沉而有力者。使用該法,宜抓住時機,以逐水為急,使水邪從大小便而去(可用十棗湯治療),但應中病即止,水腫衰其大半即應停藥,以免過用傷正。俟水退后,即行調(diào)補脾胃,以善其后。病至后期,脾腎兩虧而水腫甚者,若強攻之,水稍退可暫安一時,但攻逐之藥多易傷正,究屬病根未除,待水邪復來,勢更兇猛,病情反重,故逐水峻藥應慎用。
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三、分證論治:
(一)陽水
|
風水相搏證 |
濕毒侵淫證 |
水濕浸漬證 |
濕熱壅盛證 |
主癥 |
眼瞼浮腫,繼則四肢及全身皆腫,來勢迅速,按之水腫凹陷易恢復(環(huán)球網(wǎng)校提供中醫(yī)執(zhí)業(yè)醫(yī)師2017中醫(yī)內(nèi)科學第七章第一節(jié)水腫知識點預習) |
眼瞼浮腫,延及全身,皮膚光亮,身發(fā)瘡痍,甚者潰爛 |
全身水腫,身體困重,下肢明顯,按之沒指,小便短少 |
遍體浮腫,皮膚繃急光亮 |
兼癥 |
惡寒發(fā)熱,肢節(jié)酸楚,小便不利,伴咽喉紅腫疼痛,或兼惡寒,咳喘 |
小便不利,惡風發(fā)熱 |
胸悶,納呆,泛惡 |
胸脘痞悶,煩熱口渴,小便短赤,或大便干結(jié) |
舌脈 |
舌質(zhì)紅,脈浮滑數(shù);舌苔薄白,脈浮滑或緊,亦可見沉脈 |
舌質(zhì)紅、苔薄黃,脈浮數(shù)或滑數(shù) |
苔白膩,脈沉緩 |
苔黃膩,脈沉數(shù)或濡數(shù) |
病機 |
風邪襲表,肺氣閉塞,通調(diào)失職,風遏水阻 |
瘡毒內(nèi)歸脾肺,三焦氣化不利,水濕內(nèi)停 |
水濕內(nèi)侵,脾氣受困,脾陽不振 |
濕熱內(nèi)盛,三焦壅滯,氣滯水停 |
治法 |
疏風清熱,宣肺行水 |
宣肺解毒,利濕消腫 |
健脾化濕,通陽利水 |
分利濕熱 |
代表方 |
越婢加術(shù)湯加減 |
麻黃連翹赤小豆湯合五味消毒飲 |
五皮飲合胃苓湯 |
疏鑿飲子 |
(二)陰水
|
脾陽虛衰證 |
腎陽衰微證 |
瘀水互結(jié)證 |
主癥 |
腰以下腫甚,按之凹陷不易起 |
面浮身腫,腰以下尤甚,按之凹陷不起 |
水腫延久不退,腫勢輕重不一,四肢或全身浮腫,以下肢為主 |
兼癥 |
脘腹脹悶,納減便溏,面色萎黃,神倦肢冷,小便短少 |
腰部冷痛酸重,尿量減少或增多,四肢厥冷,怯寒神疲,面色灰滯或觥白,心悸胸悶,喘促難臥,腹大脹滿 |
皮膚瘀斑,腰部刺痛或伴血尿 |
舌脈 |
舌質(zhì)淡,苔白膩或白滑,脈沉緩或沉弱 |
舌質(zhì)淡胖,苔白,脈沉細或沉遲無力 |
舌紫暗,苔白,脈沉細澀 |
病機 |
脾陽不振,運化無權(quán),土不制水 |
脾腎陽虛,水寒內(nèi)聚 |
血水瘀塞經(jīng)脈,三焦氣化不利 |
治法 |
健脾溫陽利水 |
溫腎助陽,化氣行水 |
活血祛瘀,化氣行水 |
代表方 |
實脾飲 |
濟生腎氣丸+真武湯 |
桃紅四物湯合五苓散 |
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