2019年護(hù)士執(zhí)業(yè)資格考試高頻考點(diǎn)：生命體征的評估

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生命體征的評估

(一)體溫的評估

(1)正常體溫：所謂正常體溫不是一個(gè)具體的溫度點(diǎn)，而是一個(gè)范圍。臨床上通常以口腔、直腸和腋窩的溫度為標(biāo)準(zhǔn)，其中直腸溫度最接近人體深部的體溫。但臨床測量口腔、腋下溫度更為常見。正常值：口腔舌下溫度為37℃(范圍在36.0～37.2℃)，直腸溫度37.5℃(范圍在36.5～37.7℃)，腋下溫度36.5℃(范圍在36.0～37.0℃)。

(2)發(fā)熱程度：以口腔溫度為標(biāo)準(zhǔn)

1)低熱：體溫37.3～38.0℃。

2)中等度熱：體溫38.1～39.0℃。

3)高熱：體溫39.1～41℃。

4)超高熱：體溫在41℃以上

(3)熱型： 1)稽留熱：體溫持續(xù)升高達(dá)39.0～40℃左右，持續(xù)數(shù)天或數(shù)周，24小時(shí)波動(dòng)范圍不超過1℃。常見于傷寒、肺炎球菌性肺炎等。

2)弛張熱：體溫在39.0℃以上，但波動(dòng)幅度大，24小時(shí)內(nèi)體溫差達(dá)1℃以上，最低體溫仍超過正常水平。常見于敗血癥等。

3)間歇熱：高熱與正常體溫交替出現(xiàn)，發(fā)熱時(shí)體溫驟升達(dá)39℃以上，持續(xù)數(shù)小時(shí)或更長，然后很快下降至

正常，經(jīng)數(shù)小時(shí)、數(shù)天的間歇后，又再次發(fā)作。常見于瘧疾等。

4)不規(guī)則熱：體溫在24小時(shí)內(nèi)變化不規(guī)則，持續(xù)時(shí)間不定。常見于流行性感冒、腫瘤性發(fā)熱等。

(二)脈搏的評估

(1)脈率：即每分鐘脈搏搏動(dòng)的次數(shù)。在安靜狀態(tài)下，正常成人的脈率為60～100次/分。在正常情況下，脈率與心率是一致的，如脈率微弱難以測得，應(yīng)測心率。

(2)異常脈搏

1)頻率異常

①速脈：在安靜狀態(tài)下，成人脈率超過100次/分，稱為速脈。常見于發(fā)熱、甲狀腺功能亢進(jìn)、休克、大出血前期的病人。

②緩脈：在安靜狀態(tài)下，成人脈率低于60次/分，稱為緩脈。常見于顱內(nèi)壓增高、房室傳導(dǎo)阻滯、甲狀腺功能減退等病人。

2)節(jié)律異常

①間歇脈：在一系列正常均勻的脈搏中，出現(xiàn)一次提前而較弱的搏動(dòng)，其后有一較正常延長的間歇(即代償性間歇)，亦稱過早搏動(dòng)或期前收縮。間歇脈多見于各種心臟病或洋地黃中毒的病人，少數(shù)健康人在過度勞累、情緒激動(dòng)、體位改變時(shí)也可出現(xiàn)。發(fā)生機(jī)制是由于竇房結(jié)以外的異位起搏點(diǎn)過早地發(fā)出沖動(dòng)，使心臟搏動(dòng)提早出現(xiàn)。

②二聯(lián)律、三聯(lián)律：每隔一個(gè)正常搏動(dòng)出現(xiàn)一次期前收縮，稱二聯(lián)律。每隔兩個(gè)正常搏動(dòng)出現(xiàn)一次期前收縮，稱三聯(lián)律。

③脈搏短絀：也稱為“絀脈”。是指在同一單位時(shí)間內(nèi)，脈率少于心率。表現(xiàn)為脈搏細(xì)速、極不規(guī)則，聽診心律完全不規(guī)則，心率快慢不一，心音強(qiáng)弱不等。常見于心房纖維顫動(dòng)的病人。發(fā)生機(jī)制：由于心肌收縮力強(qiáng)弱不等，有些心排出量少的搏動(dòng)只產(chǎn)生心音，而不能引起周圍血管的搏動(dòng)，造成脈率低于心率。心律失常越嚴(yán)重時(shí)，“絀脈”越多，當(dāng)病情好轉(zhuǎn)時(shí)，“絀脈”消失。

3)脈搏強(qiáng)弱的異常

①洪脈：當(dāng)心排出量增加，動(dòng)脈充盈度和脈壓較大時(shí)，脈搏強(qiáng)大有力，稱洪脈。常見于高熱、甲狀腺功能亢進(jìn)的病人。

②絲脈：又稱細(xì)脈。當(dāng)心排出量減少，動(dòng)脈充盈度降低，脈搏細(xì)弱無力時(shí)，捫之如細(xì)絲，稱絲脈。常見于心功能不全、大出血、休克等病人。

4)正常脈搏計(jì)數(shù)半分鐘，并將所測得數(shù)值乘2，即為脈率。如脈搏異?；蛭Ｖ夭∪藨?yīng)測1分鐘。若脈搏細(xì)弱而觸不清時(shí)，應(yīng)用聽診器聽心率1分鐘代替觸診。

脈搏短絀的測量：發(fā)現(xiàn)脈搏短絀的病人，應(yīng)由兩位護(hù)士同時(shí)測量，一人聽心率，另一人測脈率，由聽心率者發(fā)出“起”、“停”口令，兩人同時(shí)開始，測1分鐘。記錄方法：心率/脈率。

(3)異常呼吸的觀察

正常成人的呼吸頻率為16～20次/分，正常呼吸表現(xiàn)為節(jié)律規(guī)則，均勻無聲，不費(fèi)力。

1)頻率異常

①呼吸增快：在安靜狀態(tài)下，成人呼吸頻率超過24次/分，稱呼吸增快或氣促。常見于高熱、缺氧等病人。

②呼吸緩慢：在安靜狀態(tài)下，成人呼吸頻率少于12次/分，稱呼吸緩慢。常見于呼吸中樞受抑制的疾病，如顱內(nèi)壓增高、巴比妥類藥物中毒等病人。

2)節(jié)律異常

①潮式呼吸：又稱陳-施呼吸，是一種周期性的呼吸異常。特點(diǎn)表現(xiàn)為開始呼吸淺慢，以后逐漸加深加快，達(dá)高潮后，又逐漸變淺變慢，然后呼吸暫停5～30秒后，再重復(fù)出現(xiàn)以上的呼吸，如此周而復(fù)始;其呼吸形態(tài)呈潮水漲落樣，故稱潮式呼吸。常見于中樞神經(jīng)系統(tǒng)的疾病，如腦炎、顱內(nèi)壓增高、酸中毒、巴比妥類藥物中毒等病人。

②間斷呼吸：又稱畢奧呼吸。表現(xiàn)為呼吸和呼吸暫停現(xiàn)象交替出現(xiàn)。特點(diǎn)為有規(guī)律地呼吸幾次后，突然暫停

呼吸，間隔時(shí)間長短不同，隨后又開始呼吸;如此反復(fù)交替出現(xiàn)。

3)深淺度異常

①深度呼吸：又稱庫斯莫呼吸，是一種深而規(guī)則的大呼吸。見于尿毒癥、糖尿病等引起的代謝性酸中毒病人。

②浮淺性呼吸：是一種淺表而不規(guī)則的呼吸，有時(shí)呈嘆息樣。見于瀕死病人。

4)呼吸困難：根據(jù)臨床表現(xiàn)可分為：

①吸氣性呼吸困難：病人吸氣費(fèi)力，吸氣時(shí)間顯著長于呼氣時(shí)間，輔助呼吸肌收縮增強(qiáng)，出現(xiàn)明顯三凹征(胸骨上窩、鎖骨上窩、肋間隙或腹上角凹陷)。原因：由于上呼吸道部分梗阻，氣流進(jìn)入肺部不暢，呼吸肌收縮，肺內(nèi)負(fù)壓極度增高所致。見于喉頭水腫、喉頭有異物的病人。

②呼氣性呼吸困難：病人呼氣費(fèi)力，呼氣時(shí)間顯著長于吸氣時(shí)間。原因：由于下呼吸道部分梗阻，氣體呼出肺部不暢所致。多見于支氣管哮喘、肺氣腫等病人。

③混合性呼吸困難：病人吸氣和呼氣均感費(fèi)力，呼吸的頻率加快而表淺。多見于肺部感染的病人。

【例】高熱是指口腔溫度在

A.36.3～37.3℃

B.38.1～39.0℃

C.39.1～41℃

D.41℃以上

E.37.3～38.0℃

【正確答案】C

【參考解析】發(fā)熱(以口腔溫度為標(biāo)準(zhǔn))：低熱，37.3～38.0℃;中度熱，38.1～39.0℃;高熱，39.1～41.0℃;超高熱，41.0℃以上。