心理咨詢師論文:我國老年抑郁心理干預(yù)研究的方法學分析

　　【論文關(guān)鍵詞】 心理干預(yù);抑郁;老年人

　　人口老齡化進程的加快使社會更加關(guān)注老年群體，在關(guān)注老年人身體健康的同時，也越來越關(guān)注老年人的心理健康。抑郁是老年人常見的一種情緒問題和精神疾患〔1〕。國內(nèi)有學者報告，老年抑郁癥狀的檢出率為39.9%，嚴重影響了老年人的生活質(zhì)量，增加了老年人患軀體疾病的風險〔2～4〕。除了采用藥物治療外，針對老年抑郁進行心理干預(yù)也非常重要〔5〕。目前，國內(nèi)對于老年抑郁的心理干預(yù)研究仍處在發(fā)展階段，對于干預(yù)設(shè)計方法仍在摸索中。因此，從設(shè)計方法上分析我國老年抑郁心理干預(yù)，既能在宏觀上把握目前國內(nèi)這一領(lǐng)域的研究現(xiàn)狀，發(fā)現(xiàn)其中的一般規(guī)律，又能從微觀上發(fā)現(xiàn)現(xiàn)有研究的不足，為今后設(shè)計和實施相關(guān)的心理干預(yù)方案提供參考，優(yōu)化這一領(lǐng)域的研究。

　　1 我國老年抑郁心理干預(yù)研究概況

　　在清華期刊全文數(shù)據(jù)庫(CNKI)以(“抑郁”或“抑郁癥”或“抑郁障礙”)和(“老年人”或“老人” )和(“心理干預(yù)”或“心理治療”或“心理護理”)為主題進行檢索，時間限定在1980年～2008年，檢索到文獻525篇，然后根據(jù)“干預(yù)對象年齡在 60歲及以上、干預(yù)方法基于心理學理論、干預(yù)內(nèi)容針對抑郁、實證研究”的入選標準，最后得到文獻121篇。其中1980年～1997年0篇，1998 年～2008年每年的文獻篇數(shù)依次為2，0，1，2，8，4，14，17，20，26，27?？傮w上看，我國針對老年抑郁開展心理干預(yù)的文獻較少，但近年來有上升的趨勢。

　　2 我國老年抑郁心理干預(yù)研究現(xiàn)狀

　　2.1 研究對象的選擇

　　研究對象是接受心理干預(yù)的老年群體。根據(jù)研究對象的不同特征，可以將已有研究進行分類。本文主要采用了三種分類方法。①根據(jù)研究對象的抑郁程度來分類：抑郁癥的研究30項，占24.8%;抑郁癥狀的研究13項，占10.7%;抑郁程度輕重不一的研究15項，占12.4%;抑郁程度未說明的研究 63項，占52.1%。②根據(jù)研究對象的招募來源進行分類：來自住院患者的抑郁樣本研究100項，占82.6%;來自門診患者的抑郁樣本研究12項，占 9.9%;來自社區(qū)的抑郁樣本研究7項，占5.8%;來自養(yǎng)老機構(gòu)的抑郁樣本研究2項，占1.7%。③根據(jù)研究對象是否軀體疾病伴發(fā)抑郁進行分類：單純性抑郁(無軀體疾病)的研究19項，占15.7%;腦梗死伴發(fā)抑郁的研究23例，占19%;心血管疾病伴發(fā)抑郁的研究20項，占16.5%;高血壓伴發(fā)抑郁的研究8項，占6.6%;糖尿病伴發(fā)抑郁的研究6項，占5%;其他軀體疾病伴發(fā)抑郁的研究45項，占37.2%。

　　2.2 心理干預(yù)的實驗設(shè)計

　　心理干預(yù)是在現(xiàn)實環(huán)境中對變量進行操縱，在研究方法上隸屬于實驗法。因此，心理干預(yù)設(shè)計質(zhì)量的高低取決于研究對變量的操控程度。真實驗設(shè)置了實驗變量(即實施干預(yù)的實驗組和未實施干預(yù)的控制組)，并對自變量進行了嚴格操控，如對研究對象隨機選擇并隨機分配到實驗組和對照組，從而能夠準確評估心理干預(yù)的效果;準實驗也設(shè)置了實驗變量，但對自變量的操控不足，如研究對象不是隨機分配到實驗組和對照組，故對心理干預(yù)的效果評估有一定的誤差;非實驗沒有設(shè)置對照組，因此對心理干預(yù)的效果評估存在較大誤差〔6〕。絕大多數(shù)心理干預(yù)研究采用了單因素前后測量實驗設(shè)計。見表1。表1 心理干預(yù)研究的實驗設(shè)計，篇(略)

　　2.3 老年抑郁心理干預(yù)的篩查、診斷和效果評估工具

　　老年抑郁心理干預(yù)研究中，中國精神疾病分類與診斷標準第二版(CCMD?Ⅱ)和第三版(CCMD?Ⅲ)分別使用了15次和14次;Zung自評抑郁量表(SDS)使用了56次;漢密爾頓抑郁量表(HAMD)使用了37次;老年抑郁量表(GDS)使用了19次。此外，相關(guān)工具還有流調(diào)中心用抑郁量表(CES?D)、癥狀自評量表(SCL?90)，不過它們使用的次數(shù)較少。

　　2.4 心理干預(yù)的方法

　　在我國老年抑郁心理干預(yù)的研究中，綜合心理干預(yù)方法出現(xiàn)了97次，占80.2%，綜合心理干預(yù)方法是指同時使用兩種或兩種以上的心理干預(yù)方法，如健康教育、心理疏導療法、認知性療法、放松療法等的不同組合。支持性療法出現(xiàn)了13次，占10.7%;認知療法出現(xiàn)了5次，占4.1%。此外，少數(shù)研究還采用了認知行為療法、中國道家認知療法、回憶療法和音樂療法等干預(yù)方法。

　　總體上說，我國老年抑郁心理干預(yù)基本設(shè)計為：①研究對象的選擇：研究對象主要來自于住院和門診病人，大多數(shù)老年抑郁樣本伴有軀體疾病;②實驗設(shè)計：以真實驗設(shè)計為主，少數(shù)采用了準實驗或非實驗設(shè)計;真實驗和準實驗全部采用單因素實驗設(shè)計，目前還沒有考慮到多因素實驗設(shè)計;③心理干預(yù)方法：大部分是綜合心理干預(yù)方法;④效果評估方法：大多數(shù)研究通過實驗組和對照組抑郁的前后測量結(jié)果比較來判斷心理干預(yù)的效果。主要有兩種方法，一是實驗組前后測抑郁得分平均數(shù)差異的顯著性檢驗、實驗組和對照組后測抑郁得分平均數(shù)差異的顯著性檢驗，大多采用t檢驗;二是實驗組和對照組后測抑郁程度分布人數(shù)差異的顯著性檢驗，通常采用卡方檢驗，通過干預(yù)后實驗組和對照組抑郁得分改變率的大小來計算各種類別的人數(shù)，如分為基本痊愈(干預(yù)后得分比干預(yù)前得分下降75%以上)，顯效(干預(yù)后得分比干預(yù)前得分下降51%～75%)，好轉(zhuǎn)(干預(yù)后得分比干預(yù)前得分下降25%～50%)，無效(干預(yù)后得分比干預(yù)前得分下降低于25%)〔7〕。此外還可以根據(jù)抑郁量表的診斷標準決定各種類別的人數(shù)〔8〕。

　　3 我國老年抑郁心理干預(yù)研究存在的問題及展望

　　3.1 研究對象范圍狹窄

　　研究對象主要來自住院和門診病人，而來自社區(qū)和養(yǎng)老機構(gòu)的樣本較少。社區(qū)和養(yǎng)老機構(gòu)是我國老年人主要的居住和活動場所，對社區(qū)和養(yǎng)老機構(gòu)的老年人開展抑郁的早期篩查和心理干預(yù)可以使更廣大的老年人受益，能更有效地預(yù)防或延緩老年抑郁癥的發(fā)生。此外，心理干預(yù)的對象主要來自軀體疾病伴發(fā)抑郁的樣本，而單純抑郁樣本相對較少。這些因素使研究結(jié)果的推廣性受到限制。

　　3.2 老年抑郁的篩查和診斷標準問題

　　老年抑郁的篩查和診斷是心理干預(yù)的基礎(chǔ)工作，國內(nèi)對抑郁癥的診斷主要采用中國精神疾病分類與診斷標準(CCMD)和漢密爾頓抑郁量表(HAMD)。然而使用HAMD比較混亂，研究者關(guān)于該量表抑郁程度的劃界分有不同的標準。此外，有些研究中抑郁癥的診斷單純采用SDS，而SDS是一個抑郁自評量表，它主要用于抑郁癥狀的篩查，用于抑郁癥的診斷是欠妥當?shù)摹?/P>

　　3.3 心理干預(yù)的實驗設(shè)計單一

　　從實驗設(shè)計本身來看，全部研究是單因素干預(yù)設(shè)計，目前還沒有出現(xiàn)多因素干預(yù)設(shè)計。雖然單因素設(shè)計簡單容易操作，所需要的被試量也較少。但由于現(xiàn)實情境中干預(yù)效果受多種因素的影響，單因素的設(shè)計只考慮了一種影響因素，而忽略了其他因素的作用以及其他因素和干預(yù)方法的交互作用，對干預(yù)效果的結(jié)果解釋不能令人完全信服。

　　3.4 心理干預(yù)方法的介紹缺乏可參考性

　　我國老年抑郁心理干預(yù)主要采用了綜合心理干預(yù)方法，這也是當今國際上心理干預(yù)的一個主導方向〔9〕。心理干預(yù)研究者不再像以往那樣只恪守于一種心理干預(yù)方法，只信服于某一家學說，而是博取眾家之長，為其所用。然而國內(nèi)研究介紹綜合心理干預(yù)方法時存在一些問題：只是羅列所采用的干預(yù)方法，而對于具體的心理干預(yù)流程的闡述比較簡單。如對各種干預(yù)方法的順序排列、干預(yù)的周期、干預(yù)次數(shù)以及每次干預(yù)所需時間等細節(jié)性東西較少介紹，從而不利于他人參考。

　　3.5 心理干預(yù)效果評估問題

　　我國老年抑郁心理干預(yù)的效果評估大部分是由干預(yù)者本人執(zhí)行，而較少采用單盲法或雙盲法排除實驗者的評分偏差。研究一般是在干預(yù)前施測一次，然后在干預(yù)結(jié)束后再施測一次，而較少在干預(yù)中期評估干預(yù)對象的抑郁狀況，這不利于有效監(jiān)控心理干預(yù)的進程。同時研究也較少對心理干預(yù)的效果進行追蹤，這可能低估或高估心理干預(yù)的效果，前者可能忽視了“睡眠者效應(yīng)”〔10〕(心理干預(yù)的效果隨著時間而增長，心理干預(yù)可能不能馬上導致抑郁的降低，但隨著時間的推移干預(yù)效果會逐漸顯現(xiàn)出來)，后者可能忽略了心理干預(yù)只是暫時性起作用，隨著時間的變化研究對象的抑郁又復(fù)發(fā)了。此外，國內(nèi)老年抑郁心理干預(yù)的效果評估大多只是單純考慮干預(yù)前后抑郁得分的變化，而沒有考慮到干預(yù)效果評估的一些外部指標，如心理干預(yù)的時間成本和經(jīng)濟成本〔11〕。

　　3.6 心理干預(yù)方法本土化的問題

　　心理問題的產(chǎn)生和發(fā)展存在于一定的文化和生活背景中。中國有著與西方不同的文化傳統(tǒng)和價值理念，中國人可能有中國式抑郁〔12〕。尤其是中國的老年人，長期生活在中國文化的背景下，傳統(tǒng)文化對其潛移默化的影響更大，其所產(chǎn)生的抑郁與中國文化可能有更密切的關(guān)系。然而，國內(nèi)目前采用的老年抑郁心理干預(yù)方法多為國外引進，其哲學背景和價值理念具有很強的西方色彩。因此，這些心理干預(yù)方法是否完全適合中國老年人還值得進一步探討。國內(nèi)針對老年抑郁采用基于本土文化的心理干預(yù)方法還較少，唯有一篇研究采用了中國道家認知療法來治療老年抑郁癥〔13〕。

　　早在2011年，世界衛(wèi)生組織就報告了在非傳染性疾病中，抑郁癥的負擔最重〔14〕。而老年人首當其沖，是潛在的高危人群。因此，可以預(yù)見今后針對老年抑郁開展心理干預(yù)將發(fā)揮重要作用。今后的研究應(yīng)在老年抑郁的篩查和診斷上采用更可靠和一致的標準，應(yīng)更多地關(guān)注生活在社區(qū)或養(yǎng)老機構(gòu)的老人，同時對心理干預(yù)方法描述應(yīng)突出其是如何具體開展的，注意對干預(yù)的內(nèi)部效度和外部效度的評估，以及研制根植于中國文化的干預(yù)方法。在研究設(shè)計上，應(yīng)考慮采用多因素的實驗設(shè)計方法，可考慮干預(yù)對象抑郁程度、心理干預(yù)方法類型和干預(yù)測試時間點等多種因素的結(jié)合，這樣既可以對不同心理干預(yù)方法的效果進行比較，又可以發(fā)現(xiàn)干預(yù)效果如何隨時間變化，還可以考察不同干預(yù)方法是否對不同人群的干預(yù)效果存在差異。

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