2020年《健康管理師-基礎知識》高頻考點：第十四章健康保險與健康管理

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第十四章 健康保險與健康管理

第一節(jié) 健康保險概述

【考點 182】健康保險概述

1.概念：是以人的身體健康為目標的，對因疾病或意外傷害所發(fā)生的醫(yī)療費用或因疾病或意外失能所致收入損失的保險，還包括因年老、疾病、傷殘需要長期護理而給予經濟補償的保險。

2.分類

（1）按保險性質不同，可分為：社會醫(yī)療保險和商業(yè)健康保險。

（2）《健康保險管理辦法》將健康保險分：疾病保險、醫(yī)療保險、失能收入保險和護理保險四類。

3.健康保健基本費率：健康險經營管理的基礎工作之一是精算工作，其中主要任務是費率制定。制定原則是等價和公平。

4.健康原因導致的損失

（1）是由于健康原因接受治療和護理所支出的醫(yī)療和其他相關費用。

（2）是由于暫時或永久的喪失工作能力所導致的收入損失。

【考點 183】疾病保險

1.概念：是指以約定疾病的發(fā)生為給付保險金條件的人身保險。

2.疾病保險的特點

（1）保險金給附條件只依據疾病診斷結果，不與治療行為的發(fā)生或醫(yī)療費用相關。

（2）主要產品類型是重大疾病保險。

（3）為了防止被保險人帶病投保，降低逆選擇的風險，疾病保險合同通常設有等待期。

【考點 184】醫(yī)療保險

1.概念：醫(yī)療保險是指以約定醫(yī)療行為的發(fā)生為給付保險金條件，為被保險人接受診療期間的醫(yī)療費用支出提供保障的保險。

2.醫(yī)療保險的特點

（1）給付條件是以醫(yī)療行為的發(fā)生或醫(yī)療費用支出作為依據，與疾病診斷不直接相關。

（2）醫(yī)療保險產品具有不同的分類方法。

（3）風險因素多，經營管理復雜。

3.補充醫(yī)療保險：補充型醫(yī)療保險是指與社會基本醫(yī)療保險制度相互銜接的一系列商業(yè)醫(yī)療保險產品，是構建國家多層級醫(yī)療保障制度的重要組成部分，目的是對社會基本醫(yī)療保險費用補償不足部分進行有效的二次補償。

【考點 185】失能收入損失保險

1.概念：指因約定疾病或者意外傷害導致工作能力喪失為給付保險金條件，為保險人在一定時期內收入減少或者中斷提供保障的保險。

2.特點

（1）界定核心：工作能力喪失，失能導致收入損失。

（2）滿足因暫時或永久喪失工作能力后的基本生活需。

（3）給付期限可長可短。

（4）通常設有免責條款。

（5）困難和風險是判斷被保人是否持續(xù)滿足賠付條件。

（6）特殊條款，保費豁免等。

【考點 186】護理保險

1.概念：護理保險是指以因約定的日常生活能力障礙引發(fā)護理需要為給付保險金條件，為被保險人的護理費用支出提供保障的保險。

2.特點

（1）主要形式是長期護理保險。

（2）需要制定理賠判別標準表。

（3）多種形式保險責任：包含專業(yè)、日常和中級家庭護理三類。

（4）長期護理保險的可續(xù)保性，保證了長期護理保單的長期有效性。

【考點 187】被保險人的健康風險

1.一旦必須去醫(yī)院就醫(yī)，可能產生巨額醫(yī)療費用而無力承受的風險。

2.工作能力的喪失或降低，不能從事任何工作，或者必須改變工作，從而帶來收入損失并可能導致健康狀況惡化的風險。

3.生活不能自理，可能導致無法承受高額護理費用而使健康狀況惡化的風險。

【考點 188】健康保險的需求、風險特點及因素

1.健康保險的需求：主要由居民的當前購買力、保險消費意識、醫(yī)療費用的增長、人口老齡化程度決定。

2.健康保險的風險特點：不確定性、多發(fā)性、長期性。

3.健康保險的風險因素

（1）內在風險因素：主要是指因為保險公司企業(yè)經營管理不規(guī)范、不嚴格所帶來的風險，體現在業(yè)務流程上，就是產品設計、承保以及理賠過程中的一系列風險。

（2）外在風險因素：主要是指來自于投保方的風險、開放保險市場帶來的風險以及社會經濟環(huán)境變化所導致的經營風險，主要包括投保方逆選擇和道德風險、醫(yī)療機構風險、社會環(huán)境風險、市場風險等。

【考點 189】健康保險的方案與供給狀況

1.商業(yè)健康保險風險的傳統(tǒng)方案

（1）條款設計時的風險控制。

（2）核保時的風險控制。

（3）理賠時風險控制。

（4）對風險轉移的方法--再保險。

2.中國健康保險的供給狀況

（1）保費收入大幅增長。

（2）市場主體眾多。

（3）保險產品品種豐富。

（4）積極服務于政府基本醫(yī)療保障體系建設。

第二節(jié) 健康管理在健康保險中的應用

【考點 190】健康管理的分類、作用及意義

1.健康保險業(yè)中健康管理的分類

（1）健康指導：包括健康咨詢、健康維護。

（2）診療干預：包括就診服務、診療保障。

2.健康管理在健康保險中的作用

（1）延伸保險服務內容。

（2）控制保險賠付風險。

（3）拓寬保險投資領域。

3.健康保險對健康管理的意義

（1）健康保險促進健康管理的資源配置與整合。

（2）健康保險可作為健康管理的戰(zhàn)略性市場渠道。

（3）健康保險能夠加強健康管理的良好認同度。

【考點 191】健康管理的模式與基本實踐技能

1.健康保險與健康管理的結合模式

（2）服務完全外包模式。

（3）自行提供服務模式。

（3）共同投資模式。

2.健康保險相關健康管理基本實踐技能：健康檔案、健康咨詢、健康評估、健康體檢、就醫(yī)服務、遠程醫(yī)療、慢病管理。

3.發(fā)展前景：健康保險的發(fā)展需要健康管理的支撐。

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