2020年內科主治醫(yī)師考試試題與答案（專業(yè)實踐能力）：風濕與臨床免疫學

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2020年內科主治醫(yī)師考試試題與答案（專業(yè)實踐能力）：風濕與臨床免疫學

一、A1

1、可以控制類風濕關節(jié)炎病情進展的藥物是

A、阿司匹林

B、非甾體類抗炎藥

C、甲氨蝶呤

D、潑尼松

E、大劑量丙種球蛋白

2、下列哪項符合強直性脊柱炎的特點

A、血沉、C反應蛋白降低

B、關節(jié)可出現(xiàn)“紐扣花”等畸形表現(xiàn)

C、“4字試驗”陽性

D、關節(jié)痛往往是首發(fā)表現(xiàn)

E、抗CCP陽性

二、A2

1、22歲女性患者，因關節(jié)腫痛伴發(fā)熱3周來院就診，起病以來逐漸出現(xiàn)雙踝、膝關節(jié)腫脹，晨僵小于10分鐘。實驗室檢查：WBC 3.0×109/L，Plt 90×109/L，24小時尿蛋白定量0.9g，血沉50mm/，血抗核抗體陽性，補體C3下降?？紤]診斷為

A、類風濕關節(jié)炎

B、骨關節(jié)炎

C、系統(tǒng)性紅斑狼瘡

D、原發(fā)性干燥綜合征

E、系統(tǒng)性血管炎

2、青年女性，近1個月來兩顴部位出現(xiàn)固定的對稱性紅斑，雙腕關節(jié)腫脹伴有疼痛，實驗室：Hb 75 g/L，白細胞3.5×109/L，24小時尿蛋白計數(shù)>0.5g，抗ds-DNA抗體陽性，應首先考慮診斷

A、類風濕關節(jié)炎

B、風濕熱

C、腎病綜合征

D、系統(tǒng)性紅斑狼瘡

E、慢性腎炎

3、患者，女，38歲。近4個月來出現(xiàn)雙手掌指、近端指間關節(jié)疼痛，腫脹，晨起時明顯，不能握拳，活動后減輕，近中午時雙手可緩解。查體：周身皮膚未見皮疹，淺表淋巴結不大。心肺無異常。雙手近端指間關節(jié)呈梭形腫脹，活動稍受限。檢驗：血常規(guī)血小板48×1012/L，尿常規(guī)正常。血清ANA弱陽性，RF 256U/L。該患者診斷首先考慮

A、系統(tǒng)性紅斑狼瘡

B、類風濕關節(jié)炎

C、骨關節(jié)炎

D、銀屑病關節(jié)炎

E、風濕性關節(jié)炎

4、女性患者，60歲，半年前診為類風濕關節(jié)炎，應用甲氨蝶呤及羥氯喹治療4個月。1周前開始出現(xiàn)視力下降，視野缺損?；濩RP正常，RF 35U/L，考慮出現(xiàn)哪種情況

A、類風濕血管炎

B、病情活動

C、甲氨蝶呤藥物副作用

D、羥氯喹藥物副作用

E、以上都不是

5、18歲女性患者，可疑成人Still病，下列哪項檢查結果支持該診斷

A、血淋巴細胞增高

B、血清鐵蛋白>1500μg/L

C、RF 350kU/L

D、抗核抗體陽性

E、淋巴結活檢發(fā)現(xiàn)R-S細胞

6、男性，27歲，間斷出現(xiàn)腰部痛3個月，稍事活動后疼痛可緩解;查體骶髂關節(jié)壓痛(+)，4字試驗(+)，血沉、C反應蛋白、免疫球蛋白均升高。考慮初步診斷

A、強直性脊柱炎

B、類風濕關節(jié)炎

C、系統(tǒng)性紅斑狼瘡

D、腰椎間盤突出

E、骨肉瘤

三、A3/A4

1、患者，女性，32歲，雙手近端指間關節(jié)疼痛、輕度腫脹2個月，伴不規(guī)則低熱，體溫波動在37.8～38.5 ℃。有光過敏1年。化驗血PLT 56×109/L、WBC 2.9×109/L，尿蛋白++

<1> 、此患者最可能的診斷是

A、類風濕關節(jié)炎

B、系統(tǒng)性紅斑狼瘡

C、急性白血病

D、反應性關節(jié)炎

E、皮肌炎

<2> 、為明確診斷首選的檢查是

A、雙手X線片

B、抗核抗體譜

C、HLA-B27

D、RF

E、骨髓涂片

<3> 、如果此患者出現(xiàn)心包積液，目前首選的治療

A、非甾體抗炎藥

B、阿司匹林+中藥

C、免疫抑制劑

D、糖皮質激素，血象正常后加用環(huán)磷酰胺

E、非甾體抗炎藥+糖皮質激素

2、女性，21歲，發(fā)熱伴關節(jié)和肌肉疼痛1個月，近1周來偶感口、眼發(fā)干;實驗室檢查尿蛋白(+++)，顆粒管型6個/HP，抗SSA抗體陽性，抗雙鏈DNA陽性。

<1> 、診斷考慮

A、系統(tǒng)性紅斑狼瘡并干燥綜合征

B、原發(fā)性腎病綜合征

C、類風濕關節(jié)炎

D、慢性腎炎急性發(fā)作

E、風濕熱

<2> 、治療上優(yōu)先考慮下列哪一項藥物

A、甲波尼龍沖擊療法

B、抗瘧藥

C、生物制劑

D、糖皮質激素+環(huán)磷酰胺

E、糖皮質激素+嗎替麥考酚酯

3、患者女，42歲。雙下肢水腫3個月來診，追問患者近兩年時有乏力、關節(jié)疼痛。查體:無皮疹，心肺無異常，雙下肢重度凹陷性水腫。實驗室檢查：血白蛋白22g/L，尿蛋白(+++)，血常規(guī)正常，轉氨酶正常，腎功能正常，補體低，ANA1:3200(+)，抗dsDNA強陽性。

<1> 、該患者的病情是

A、腎病綜合征

B、系統(tǒng)性紅斑狼瘡，狼瘡腎炎

C、心功能不全

D、肝病水腫

E、血管炎性病變

<2> 、該患如做腎臟病理，最可能的病理分型是

A、系膜輕微病變性狼瘡腎炎(I型)

B、系膜增殖性狼瘡腎炎(II型)

C、局灶增生性狼瘡腎炎(III型)

D、彌漫增生性狼瘡腎炎(Ⅳ型)

E、膜性狼瘡腎炎(Ⅴ型)

<3> 、對該患者最適宜的治療是

A、中小劑量激素治療

B、補充白蛋白治療

C、大劑量激素+環(huán)磷酰胺治療

D、抗病毒治療

E、丙種球蛋白治療

4、患者，女性，35歲，人工流產后出現(xiàn)雙手指關節(jié)疼3個月，伴展僵約1小時左右，對癥用中藥治療效果不佳;查體雙手第1、2掌指關節(jié)(MCP)腫脹，壓痛明顯，第4近端指間關節(jié)(PIP)腫脹，壓痛明顯;X線示關節(jié)間隙正常，雙手骨質疏松，可見小囊性破壞樣改變

<1> 、此病人最可能的診斷是

A、骨關節(jié)炎

B、類風濕關節(jié)炎

C、系統(tǒng)性紅斑狼瘡

D、多發(fā)性肌炎

E、強直性脊柱炎

<2> 、下列哪項指標最有利予判斷病情的活動性

A、抗核抗體

B、ASO

C、C3、C4

D、類風濕因予

E、抗dsDNA抗體

5、患者女，45歲。雙手和膝關節(jié)腫痛伴晨僵1年。體檢：肘部可及皮下結節(jié)，質硬，無觸痛。

<1> 、診斷首先考慮

A、系統(tǒng)性硬化癥

B、骨關節(jié)炎

C、痛風

D、類風濕關節(jié)炎

E、風濕性關節(jié)炎

<2> 、最有助于確定診斷的是

A、關節(jié)影像檢查

B、滑液檢查

C、抗核抗體

D、ESR

E、CRP

<3> 、若是類風濕關節(jié)炎，那常見的關節(jié)表現(xiàn)是

A、對稱性近端指間、掌指和腕關節(jié)持續(xù)性腫痛

B、膝、髖和踝關節(jié)非對稱，持續(xù)腫痛

C、膝關節(jié)單側或雙側腫痛，休息后好轉

D、單側第一跖趾關節(jié)劇烈腫痛

E、胸鎖關節(jié)腫痛

答案與解析

一、A1

1、

【正確答案】 C

【答案解析】 甲氨蝶呤應作為類風濕性關節(jié)炎的首選用藥，本藥物抑制細胞內二氫葉酸還原酶，是嘌呤合成受抑制，同時具有抗炎作用。

2、

【正確答案】 C

【答案解析】 強直性脊柱炎血沉、C反應蛋白均升高;紐扣花畸形表現(xiàn)見于類風關;4字試驗陽性可陽性;類風關常常以關節(jié)痛為首發(fā)表現(xiàn);抗CCP對于RA有意義

二、A2

1、

【正確答案】 C

【答案解析】 患者青年女性，出現(xiàn)關節(jié)疼痛同時伴有血液系統(tǒng)、腎臟多系統(tǒng)受累，實驗室檢查抗核抗體陽性、補體下降，根據(jù)美國風濕病學會推薦的系統(tǒng)性紅斑狼瘡分類標準，首先考慮診斷系統(tǒng)性紅斑狼瘡。

2、

【正確答案】 D

【答案解析】 系統(tǒng)性紅斑狼瘡80%的患者皮膚均有損害，主要表現(xiàn)在兩側顴部位固定的蝶形紅斑，血液系統(tǒng)血紅蛋白下降、白細胞和血小板減少再活動期SLE中常見，幾乎所有SLE患者均有腎臟病理改變，24小時尿蛋白計數(shù)大于0.5g或出現(xiàn)管型尿對診斷具有一定的意義;抗dsDNA是診斷SLE的重要抗體。故綜合考慮本例應考慮診斷系統(tǒng)性紅斑狼瘡。

3、

【正確答案】 B

【答案解析】 目前常用1987年美國風濕病學會制定的診斷標準。內容如下：①晨僵≥1小時，病程>6周;②有至少3個關節(jié)腫，至少>6周;③腕、掌指、近端指間關節(jié)腫，至少6周;④關節(jié)腫呈對稱性，至少6周;⑤有皮下結節(jié);⑥手X線片有本病改變;⑦類風濕因子陽性(數(shù)值高于正常人)。上述7項中有4項者即可診斷為類風濕關節(jié)炎。

類風濕因子(RF)是一種自身抗體，出現(xiàn)在60%～70%本病病人的血清中，它有提示疾病活動性的意義。

4、

【正確答案】 D

【答案解析】 羥氯喹有眼毒性，引起視網(wǎng)膜色素沉著變化和視野缺損。

5、

【正確答案】 B

【答案解析】 成人Still的診斷標準：本病無特異性診斷方法，至今仍未有公認的統(tǒng)一指標。近年出現(xiàn)有文章報導血清鐵蛋白在疾病活動期明顯升高，超過正常值5～10倍以上，并與病情活動性平行，可作為本病診斷的參考指標，可作為觀察疾病活動性和監(jiān)測療效的標準。

6、

【正確答案】 A

【答案解析】 強直性脊柱炎早期常以下腰部疼多見，疼痛特點是活動后減輕;4字征陽性;HLA-B27陽性，活動期血沉、C反應蛋白、免疫球蛋白升高，故本題符合其特點。

三、A3/A4

1、

【正確答案】 B

【答案解析】 根據(jù)1997年美國風濕病學會(ACR)診斷標準，下列10項中符合4項或以上者可診斷SLE：①顴部蝶形紅斑;②盤狀紅斑;③光敏感;④口腔潰瘍;⑤關節(jié)炎;⑥腎臟?。旱鞍啄?gt;+++(或>0.5g/d或細胞管型);⑦神經(jīng)系統(tǒng)異常;癲癇或神經(jīng)癥狀;⑧漿膜炎：胸膜炎或心包炎;⑨血液學異常：溶血性貧血或WBC減少或淋巴細胞減少或血小板減少;⑩抗dsDNA(+)或抗Sm(+)或抗磷脂抗體陽性;ANA(+)。

此患者符合關節(jié)炎、光過敏、血液學異常、腎臟病的表現(xiàn)，考慮為系統(tǒng)性紅斑狼瘡。

【正確答案】 B

【答案解析】 抗核抗體(ANA)，對SLE的敏感性為95%，特異性僅65%，是SLE最佳篩選實驗。

【正確答案】 D

【答案解析】 大多數(shù)SLE患者尤其是在病情活動時需選用免疫抑制劑聯(lián)合糖皮質激素治療，有利于更好地控制SLE活動，保護重要臟器功能，減少復發(fā)，以及減少長期激素的需要量和副作用。

2、

【正確答案】 A

【答案解析】 SLE多見于年輕女性，發(fā)熱和關節(jié)肌肉痛是最常見的癥狀;抗SSA抗體陽性提示與干燥綜合征有關，約30%的SLE患者可繼發(fā)性干燥綜合征，符合患者出現(xiàn)口眼發(fā)干的表現(xiàn);抗雙鏈DNA是診斷SLE的重要抗體，與SLE活動性密切相關;幾乎所有SLE的患者都有腎臟病理改變，可表現(xiàn)為尿蛋白及管型尿。

【正確答案】 D

【答案解析】 本例患者累及多系統(tǒng)，考慮適用免疫抑制劑+糖皮質激素治療更易控制SLE活動;常用糖皮質激素+環(huán)磷酰胺，每4周沖擊1次，緩解后換用嗎替麥考酚酯維持治療;E同為糖皮質激素+免疫抑制劑，但E屬于狼瘡腎炎維持階段的首選藥物。

3、

【正確答案】 B

【答案解析】 該患以腎病綜合征為主要表現(xiàn)，但抗核抗體、抗dsDNA陽性，符合SLE繼發(fā)狼瘡腎炎。

【正確答案】 E

【答案解析】 以腎病綜合征為表現(xiàn)的狼瘡腎炎病理改變多為膜性狼瘡腎炎(Ⅴ型)。

【正確答案】 C

【答案解析】 適宜的治療是大劑量激素(每日予潑尼松加免疫抑制劑治療)。

4、

【正確答案】 B

【正確答案】 D

5、

【正確答案】 D

【答案解析】 類風濕關節(jié)炎是一大類關節(jié)疾病，特點是對稱性、多發(fā)性小關節(jié)炎，其中類風濕結節(jié)是較特異的皮膚表現(xiàn)，多見于關節(jié)隆突部及受壓部位的皮下。

【正確答案】 A

【答案解析】 患者首先考慮類風濕關節(jié)炎，關節(jié)影像檢查對本病的診斷、關節(jié)病變的分期、監(jiān)測病變的演變均很重要，故選A。

【正確答案】 A

【答案解析】 類風濕關節(jié)炎的關節(jié)表現(xiàn)有晨僵、痛與壓痛(關節(jié)痛往往是最早的癥狀，最常出現(xiàn)的部位為腕、掌指關節(jié)、近端指間關節(jié)，多呈對稱性，時輕時重，疼痛的關節(jié)伴有壓痛)，關節(jié)腫，關節(jié)畸形(多見于較晚期患者)，特殊關節(jié)，關節(jié)功能障礙，故選A。

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