2014年婦產(chǎn)科主治醫(yī)師考試輔導：葡萄胎

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　　一、概念

　　葡萄胎是指妊娠后胎盤絨毛滋養(yǎng)細胞增生、間質水腫，而形成大小不一的水泡，水泡間借蒂相連成串，形如葡萄得名，亦稱水泡狀胎塊。葡萄胎分為完全性和部分性兩類，大多數(shù)為完全性葡萄胎。為良性變性疾病，部分可有惡性傾向。

　　二、臨床表現(xiàn)、診斷及鑒別診斷

　　1.臨床表現(xiàn)

　　(1)停經(jīng)后陰道流血：最常見，多數(shù)在停經(jīng)8～12周后發(fā)生不規(guī)則陰道流血，量多少不定，時出時停，反復發(fā)生，逐漸增多。

　　(2)子宮異常增大，變軟：半數(shù)以上葡萄胎患者子宮大于相應月份的正常妊娠子宮，質地極軟，常伴HCG顯著升高。1/3患者的子宮大小與停經(jīng)月份相符。少數(shù)子宮小于停經(jīng)月份，可能因水泡退行性變、停止發(fā)展的緣故。

　　(3)腹痛：陣發(fā)性，不劇烈，常發(fā)生于陰道流血之前。若發(fā)生卵巢黃素囊腫扭轉或破裂可出現(xiàn)急性腹痛。

　　(4)妊娠劇吐：出現(xiàn)時間早，持續(xù)時間長，且癥狀嚴重?？蓪е滤娊赓|紊亂。

　　(5)妊娠期高血壓疾病征征象：出現(xiàn)時間早，可在妊娠20周前出現(xiàn)高血壓、蛋白尿和水腫，容易發(fā)展成子扒前期。

　　(6)卵巢黃素化囊腫：大量HCG刺激卵巢卵泡內膜細胞發(fā)生黃素化而形成囊腫稱卵巢黃素化囊腫。一般無癥狀，偶因急性扭轉而致急性腹痛。清除水泡狀胎塊后2～4個月可自行消退。

　　(7)甲狀腺功能亢進征象：心動過速、皮膚潮濕、震顫，HCG、T3、T4水平升高，發(fā)生率約7%。

　　2.診斷

　　根據(jù)停經(jīng)后不規(guī)則陰道流血，子宮異常增大、變軟，子宮5個月妊娠大小時尚摸不到胎體，聽不到胎心，無胎動，應疑診為葡萄胎。若在陰道排出物中查見水泡狀組織，葡萄胎的診斷基本可以肯定。診斷有疑問時作下列輔助檢查：

　　(1)HCG測定：葡萄胎時血清中HCG濃度通常大大高于正常妊娠相應月份值，利用這種差別可作為輔助診斷。葡萄胎時血β-HCG超過100kU/L，常超過1000kU/L，且持續(xù)不降。

　　(2)B型超聲檢查：葡萄胎時則見明顯增大的子宮腔內充滿彌漫分布的光點和小囊樣無回聲區(qū)，儀器分辨率低時呈粗點狀或落雪狀圖像，但無妊娠囊可見，也無胎兒結構及胎心搏動征。

　　(3)超聲多普勒探測胎心：葡萄胎只能聽到子宮血流雜音，而聽不到胎心。

　　3.鑒別診斷

　　(1)流產(chǎn)：均有停經(jīng)、陰道流血等癥狀，但葡萄胎時HCG持續(xù)高值，超聲不見胎囊及胎心搏動，而顯示葡萄胎特點。

　　(2)雙胎妊娠：子宮大于相應孕周正常單胎妊娠，HCG水平略高于正常，但無陰道流血，超聲檢查可以確診。

　　(3)羊水過多：子宮增大，但無陰道流血，HCG水平正常，超聲檢查可以確診。

　　三、治療及隨訪

　　1.治療

　　(1)清除宮腔內容物：可行吸刮術，待葡萄胎組織大部分吸出、子宮明顯縮小后改用刮匙輕柔刮宮。因子宮大而軟，手術時出血較多，易穿孔，應在手術室內進行并做輸液、備血準備。子宮小于妊娠12周可以一次刮凈，大于妊娠12周或術中感到一次刮凈有困難時可于一周后行第二次刮宮。刮出物送組織學檢查。

　　(2)卵巢黃素化囊腫的處理：囊腫在清除宮腔內容物后會自行消退，一般不需處理。急性扭轉時行超聲或腹腔鏡下穿刺吸液，扭轉時間長發(fā)生壞死行患側附件切除術。

　　(3)預防性化療：對具有高危因素和隨訪困難的葡萄胎患者可給予預防性化療，一般選用甲氨蝶呤、氟尿嘧啶或放線菌素-D單-藥化療-療程。部分性葡萄胎一般不作預防性化療。

　　(4)子宮切除術：不作為常規(guī)處理，對于年齡大于40歲，有高危因素、無生育要求者可行全子宮切除術，保留雙側卵巢。

　　2.隨訪

　　(1)HCG定量測定，葡萄胎排空后每周一次，直至降低至正常水平。隨后3個月內仍每周一次，此后3個月每2周一次，然后每個月一次持續(xù)至少半年。如第二年未懷孕，可每半年一次，共隨訪2年。

　　(2)注意月經(jīng)是否規(guī)則，有無異常陰道流血、咳嗽、咯血及其他轉移灶癥狀，并作婦科檢查。選擇一定間隔作盆腔B型超聲，必要時X線胸片檢查也可重復進行。

　　葡萄胎隨訪期間必須嚴格避孕一年，首選避孕套，不宜使用宮內節(jié)育器，以免穿孔或混淆子宮出血原因。

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