2013初級檢驗技師質(zhì)量管理與控制：血栓與止血質(zhì)量控制

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　　在血栓與止血檢驗的全過程中，實驗結(jié)果會受到諸多因素的影響。質(zhì)量控制是保證實驗結(jié)果準確的重要措施。當實驗出現(xiàn)意想不到的結(jié)果時，應(yīng)從各方面尋找原因，最后找到問題所在，通過改進措施，得到一個準確的結(jié)果。

　　一、受檢狀態(tài)的影響

　　受檢者的狀態(tài)，如被測者生理變化、飲食改變、環(huán)境因素、服用藥物等引起變化，在采集血標本時若未注意到這些因素也會對結(jié)果做出錯誤判斷。

　　不同的藥物和某些生理狀況(如懷孕、情緒激動、劇烈運動)會對一些凝血結(jié)果造成影響。阿斯匹林、潘生丁和抵克利德等藥物能抑制血小板聚集，肝素和口服抗凝劑能抑制凝血機能。尿激酶(UK)和鏈激酶(SK)等可進促纖溶功能?？诜茉兴帟寡“逭掣焦δ?、血小板聚集功能、纖維蛋白原、凝血酶原以及凝血因子Ⅶ、Ⅷ、Ⅸ、Ⅻ因子活性明顯升高。劇烈運動和月經(jīng)期纖溶活性明顯升高，高脂肪食物造成血脂升高可抑制纖溶活性。吸煙可使血小板聚集性明顯升高。飲酒可抑制血小板聚集性。劇烈運動或輸注腎上腺素時，Ⅷ因子活性會快速上升。

　　因此，當出現(xiàn)一些意想不到的結(jié)果時，應(yīng)考慮是否有以上因素的影響。

　　二、標本的采集

　　1.確認病人的姓名，采血管上應(yīng)注明病人的姓名，同檢驗申請單核對，避免張冠李帶。

　　2.受檢者必須在休息狀態(tài)下，并且在早餐前采血，對于觀察療效和預(yù)防臨床出血病人的監(jiān)測最好在同一條件下采血。

　　3.采集血液必須用塑料或硅化的玻璃注射器，避免凝血因子激活，最好使用雙筒注射器采血，禁用血氣用的注射器。

　　4.針頭必須采用21號(外徑0.8mm)以上，兒童可用23號。

　　5.止血帶不應(yīng)扎得過緊，最好不要超過5分鐘。

　　6.采血人員應(yīng)技術(shù)熟練，“一針見血”，以防組織損傷，由于外源性凝血因子進入針管，會使凝血因子激活，可造成PT和APTT時間縮短。取血時，拉針的速度要慢并且均勻，使血液平穩(wěn)地進入注射器，防止氣泡產(chǎn)生。泡沫的產(chǎn)生可使纖維蛋白原，因子V和因子Ⅶ變性。

　　7.迅速將血液與抗凝劑輕輕的顛倒混勻，避免用力振蕩而破壞凝血蛋白。

　　8.采集后的血液應(yīng)放在加塞子的試管內(nèi)，因為未加塞子的試管會使血液中的CO2丟失，PH升高，使PT和APTT時間延長。

　　9.分離血漿時用塑料吸頭移取，并盛放在塑料管內(nèi)。因玻璃表面能激活凝血過程，從而使凝血時間縮短。

　　總之，實驗人員采血最好，因為他們知道采血的注意事項，也能盡量縮短采血后至實驗前標本放置的時間。

　　三、標本的制備

　　1.采血之后血液在室溫放置時間不能超過2小時。

　　2.全血貯存在4-10℃不超過2小時，最好在1小時內(nèi)分離血漿，-20℃可保存2周，-80℃可保存18個月，冷凍血漿中的凝血因子在越低溫度下越穩(wěn)定。

　　3.如果檢測冷凍血漿，必須在37℃水浴中快速溶解，冷凍過的血漿不能再次冷凍。冷凍血漿融化時，不能在室溫中讓其自然融化，這樣會使纖維蛋白原析出和凝血因子消耗。

　　4.溶血標本可造成PT和APTT輕微縮短。

　　5.血漿制備，血樣應(yīng)在2000-2500g離心10-15分鐘。

　　四、抗凝劑

　　1.標本應(yīng)采集在含有枸櫞酸鈉(109mmol/L)抗凝劑的試管內(nèi)，抗凝劑與血的比例應(yīng)為1：9，混勻要充分。

　　2.應(yīng)準確把握抗凝劑的濃度。即Na3C6H5O7.2H2O為3.2%，Na3C6H5O7.5H2O為3.8%.

　　3.當Hct>0.55或Hct<0.25時，務(wù)必用MacGann推薦的公式計算抗凝劑的用量，抗凝劑的用量(ml)=0.00185×全血量(ml)×〔1-Hct(%)〕，否則結(jié)果不可信，Hct低可使PT和APTT凝固時間縮短，Hct高可使PT和 APTT凝固時間延長。

　　4.如果自配抗凝劑，枸櫞酸鈉應(yīng)為基準試劑或分析純試劑。

　　5.抗凝劑+抗聚劑：通常選用CTAD液，成份：枸櫞酸鈉0.11mol/L，茶堿15mmol/L，腺苷3.7mmol/L，潘生丁0.198mmo1/L.優(yōu)點：采血后血小板很少活化，且保存時間可超過15小時。

　　6.抗凝劑+抗纖溶劑：在溶栓治療的實驗室監(jiān)測中，若用常用抗凝劑會使纖溶系統(tǒng)持續(xù)激活，可使纖維蛋白原及其降解產(chǎn)物(FDP)的定量比現(xiàn)差異。應(yīng)該使用“抗凝劑十抗纖溶劑”的抗凝劑，抗纖溶劑可選用抑肽酶，它可以抑制激肽釋放酶，胰蛋白酶，糜蛋白酶、凝血因子和纖溶活性，能精確測定纖維蛋白原，但會引起凝血酶時間的延長。

　　五、試劑

　　1.蒸餾水：使用重蒸水比用去離子水好，蒸餾水的PH為6.0-7.0.水質(zhì)不能有混濁，應(yīng)無菌，無Ca2+、無致熱源。

　　2.有保護劑、抗生素、抗體或其它添加劑的水不能用于溶劑試劑。

　　3.復(fù)溶后的試劑，不用時應(yīng)加蓋子，儲存在2-8℃，APTT和FIB均不要冷凍保存。冬天運輸時，注意防凍。

　　4.稀釋倍數(shù)要準確，并標明復(fù)溶或開瓶時間。復(fù)溶后在冰箱中貯存時間不能過長，國產(chǎn)試劑最長7天，復(fù)溶試劑需用幾天的，不應(yīng)在預(yù)溫槽中放置時間過長，最好取出部分試劑，剩余即放回冰箱內(nèi)冷藏。

　　5.試劑與質(zhì)控品均應(yīng)在有效期內(nèi)使用。

　　6.溶解試劑時不能劇烈振搖，防止產(chǎn)生氣溶膠。

　　六、操作

　　1.檢查所有試劑和緩沖液是否有沉淀、污染等問題，發(fā)現(xiàn)異常情況應(yīng)及時更換。

　　2.更換不同廠家或同一廠家不同批號的試劑時，使用之前必須重新進行定標，這一點必須切記!

　　3.檢查孵育或溫度設(shè)置是否正常。

　　4.血漿標本和試劑在37℃預(yù)溫時間均不應(yīng)超過10分鐘，否則會使凝固時間延長。

　　5.在操作時，血漿和試劑均應(yīng)預(yù)溫，若預(yù)溫時間不足可導(dǎo)致凝固時問延長。因此在操作時，應(yīng)仔細閱讀試劑盒使用說明書。

　　6.每次測定之前，第一管最好放上參比血漿或質(zhì)控血漿，以確保檢測結(jié)果的準確性。

　　7.最佳激活時間，指試劑與血漿標本相互作用的時間，目的是使凝血標準激活，APTT在操作時，血漿與試劑應(yīng)先預(yù)溫后再加CaCl2，不然凝固時間延長。

　　8.每一樣本需做雙份測定，其重復(fù)性應(yīng)在1秒以內(nèi)，否則需重新測定。

　　9.在測試時，標本中如出現(xiàn)凝塊，無論該凝塊多么小，均影響實驗結(jié)果。

　　10.加樣要準確，不能有氣泡產(chǎn)生。

　　七、儀器

　　1.大多數(shù)血凝儀開機20分鐘才能達到平衡，檢測室的溫度應(yīng)保持在37±1℃。由于凝血試驗屬于酶促反應(yīng)，最適溫度為37℃，溫度過高可導(dǎo)致凝固時間縮短，溫度過低可導(dǎo)致凝固時間延長。

　　2.儀器不同，采用的方法不同，測定結(jié)果有差異。

　　3.每臺儀器上使用的凝血活酶試劑都應(yīng)有特定的ISI值，而不應(yīng)使用廠商標定的ISI值。重新標定ISI值的做法是購買標定INR的凍干血漿，然后在自己所用的儀器上再標定凝血活酶試劑的ISI值，這樣才能使病人INR的結(jié)果具有可比性和可信性。

　　4.光學(xué)法在測量血凝試驗時，若存在溶血、黃疸和乳糜血會影響實驗結(jié)果。而采用磁珠法測量時可避免上述因素的影響。

　　5.在測量FIB時，應(yīng)使用Clauss法，不應(yīng)使用凝血酶原時間(PT)衍生纖維蛋白原的方法。

　　6.使用新鮮混合血漿校正儀器時，其定值要直接或間接溯源至國際標準。

　　7.儀器的質(zhì)量準確度：PT、APTT：均值士15%，F(xiàn)IB：均值土25%.精密度：批內(nèi)，PT<2%，APTT<3%，F(xiàn)IB<5%;批間，PT<3%，APTT<3%，F(xiàn)IB<7%;日間，PT<4%，APTT<5%，F(xiàn)IB<7%.

　　8.保持機械和光學(xué)部件清潔，確保儀器處于良好的運行狀態(tài)。

　　9.儀器的安裝環(huán)境應(yīng)防熱、防塵、防震、防腐蝕、防潮濕和遠離磁場，相對濕度<80%，最適溫度15-30℃，電壓220±10V.因為這些因素均能影響儀器的運行狀態(tài)或影響儀器的光學(xué)信號而影響測定。

　　10.儀器的調(diào)試與校正與儀器匹配的校正液，合理的校正點及校正參數(shù)，校正后的參數(shù)不能隨意更改。在儀器投入使用前搬動、更換部件維修、質(zhì)控漂移找不出別的原因時，及時校正儀器，這樣才能確保儀器的準確性，檢測結(jié)果才能得到保證。

　　11.參數(shù)的設(shè)置要準確、合理。如試劑量、樣本量、孵育時間、激活時間、反應(yīng)溫度這些都會影響結(jié)果的準確性。

　　12.儀器的質(zhì)量準確度：PT、APTT均值±15%，F(xiàn)IB均值±25%.精密度：批內(nèi)PT<2%，APTT<3%，F(xiàn)IB<5%;批間PT<3%，APTT<3%，F(xiàn)IB<6%;日間PT<4%，APTT<5%，F(xiàn)IB<7%，攜帶污染率等指標要符合要求。

　　13.及時正確地保養(yǎng)和維修儀器定時測試和校正儀器的性能。如溫度、波長，特別是對光源燈要定期檢查、校正，避免因光源燈光學(xué)性能衰減對測定的影響。

　　八、用品

　　1.試驗時應(yīng)使用清潔的，刻度合適的樣品分配器和一次性槍頭。

　　2.各種用品均應(yīng)使用硅化的玻璃器皿或塑料制品，以免激活凝血過程，從而使許多試驗結(jié)果受影響。

　　3.使用的磁珠不能有油膩和磁性。

　　4.磁珠應(yīng)使用廠家規(guī)定型號的珠子，珠子直徑大小不同，可導(dǎo)致錯誤的結(jié)果

　　5.反應(yīng)杯必須清潔，無任何損壞，正確放置。

　　九、質(zhì)控品

　　1.質(zhì)控品是用來監(jiān)測試劑質(zhì)量及檢測儀器的準確性，而不能用來控制樣本的采集、處理和貯存。

　　2.建立實驗室自己的質(zhì)控范圍，要求測定質(zhì)控血漿20次，計算均值、標準差和變異系數(shù)。

　　十、參考區(qū)間

　　1.凝血試驗并沒有正常區(qū)間，如果要判斷一個PT或APTT是否正常，要求與“正常對照”值做比較，大于或小于“正常對照”某個數(shù)值才算異常。

　　2.自備正常對照血漿：要求30份以上健康、年齡在18-55歲間的男女個體，且刪除服藥者，須在平靜、休息狀態(tài)下抽血。標本離心取出血漿后混勻，分裝小瓶，冷凍于-80℃?zhèn)溆没蚶鋬龈稍?。每個工作日，取一份對照血漿，重復(fù)測定3次，取平均值，作為當天正常對照值。報告結(jié)果時，應(yīng)附當天正常對照值。

　　3.建立參考區(qū)間

　　用于建立參考區(qū)間標本來源同正常對照血漿。

　　應(yīng)特別注意的是，建立的參考區(qū)間只能適用于同一批號，同一批正常人血漿，同一儀器檢測的結(jié)果。如果更換試劑批號，則應(yīng)另外建立參考區(qū)間。

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