2012年中西醫(yī)臨床醫(yī)學(xué)內(nèi)科學(xué)：緩慢性心律失常

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     2012年醫(yī)師實踐技能考試真題與答案(網(wǎng)友版)

　　緩慢性心律失常

　　(一)診斷

　　各種緩慢性心律失常主要依據(jù)臨床表現(xiàn)結(jié)合心電圖診斷。其各自心電圖特征如下：

　　1.竇性心動過緩 ①竇性心律;②心率在40～60次/分;③常伴有竇性心律不齊，嚴(yán)重過緩時可產(chǎn)生逸搏。

　　2.房室傳導(dǎo)阻滯

　　(1)I度房室傳導(dǎo)阻滯 ①竇性P波，每個P波后都有相應(yīng)的QRS波群;②P-R間期

　　延長至0.20秒以上。

　　(2)Ⅱ度房室傳導(dǎo)阻滯 有兩種: Ⅱ度I型，又稱莫氏I型。①P-R期逐漸延長;②R-R間隔相應(yīng)地逐漸縮短，直到P波后無QRS波群出現(xiàn)，如此周而復(fù)始。Ⅱ度Ⅱ型，又稱莫氏Ⅱ型。①P-R間期固定(正?；蜓娱L);②P波突然不能下傳而QRS波脫漏。

　　(3)Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯 ①竇性P波，P-P間隔一般規(guī)則;②P波與QRS波群無固定 關(guān)系;③心房率快于心室率:④心室心，律由交界區(qū)域心室自主起搏點維持。

　　3.病態(tài)竇房結(jié)綜合征 ①持續(xù)、嚴(yán)重、有時是突發(fā)的竇性心動過緩;②發(fā)作時可見竇房阻滯或竇性停搏;③心動過緩與心動過速交替出現(xiàn)，心動過速可以是陣發(fā)性室上速，亦可以是陣發(fā)性房顫與房撲。

　　(二)西醫(yī)治療

　　1.一般治療 針對病因治療，如各種急性心肌炎、心臟直視手術(shù)損傷，可試用腎上腺糖皮質(zhì)激素治療。其他如解除迷走神經(jīng)過高張力，停用有關(guān)藥物，糾正酸中毒、電解質(zhì)紊等。

　　2.藥物治療

　　(1)竇性心動過緩 如心率不低于50次/分，一般不需治療。如心率低于40次/分，引起心絞痛、心功能不全或中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙時，用阿托品。

　　(2)房室傳導(dǎo)阻滯 I度房室傳導(dǎo)阻滯與Ⅱ度I型房室傳導(dǎo)阻滯心室率不太慢者，無需接受治療。Ⅱ度Ⅱ型與Ⅲ度房室阻滯如心室率顯著緩慢，伴有血流動力學(xué)障礙，甚至阿­斯綜合征發(fā)作，應(yīng)給予治療。阿托品0.5-2mg靜脈注射，適合于阻滯部位位于房室結(jié)的患者。異丙腎上腺素1-4µg/min靜脈點滴適用于任何部位的房室傳導(dǎo)阻滯，將心室率控制在50-70次/分。急性心肌梗死時應(yīng)慎重。

　　(3)病態(tài)竇房結(jié)綜合征 對不伴有快速性心律失常的患者，可先試用阿托品、麻黃素或含服異丙腎上腺素以提高心率。

　　3.人工心臟起搏 人工心臟起搏是用人造的脈沖電流剌激心臟，以帶動心搏的治療方法。主要用于治療緩慢性心律失常，也用于治療快速性心律失常和診斷。

　　(三)中醫(yī)辯證論治

　　1.心陽不足證

　　【證候】心悸氣短，動則加劇，或突然昏倒，汗出倦怠，面色蒼白，或形寒肢冷，舌淡苔白，脈虛弱或沉細(xì)而數(shù)。

　　【治法】溫補(bǔ)心陽，通脈定悸。

　　【方藥】人參四逆湯合桂枝甘草龍骨牡蠣湯加減。

　　2.心腎陽虛證

　　【證候】心悸氣短，動則加劇，面色蒼白，形寒肢冷，腰膝酸軟，小便清長，下肢浮腫，舌質(zhì)淡胖，脈沉遲。

　　【治法】溫補(bǔ)心腎，溫陽利水。

　　【方藥】參附湯合真武湯加減。

　　3.氣陰兩虛證

　　【證候】心悸氣短，乏力，失眠多夢，自汗盜汗，五心煩熱，舌質(zhì)淡紅少津，脈虛弱或脈結(jié)代。

　　【治法】益氣養(yǎng)陰，養(yǎng)心通脈。

　　【方藥】炙甘草湯加減。

　　4.痰濁阻滯證

　　【證候】心悸氣短，心胸痞悶脹滿，痰多，食少腹脹，或有惡心，舌苔白膩或滑膩，脈弦滑。

　　【治法】理氣化痰，寧心通脈。

　　【方藥】滌痰湯加減。

　　5.心脈痹阻證

　　【證候】心悸，胸悶憋氣，心痛時作，或形寒肢冷，舌質(zhì)暗或有瘀點、瘀斑，脈虛或結(jié)代。

　　【治法】活血化瘀，理氣通絡(luò)。

　　【方藥】血府逐瘀湯加減。

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