中西結合醫(yī)師實踐技能輔導：神經系統(tǒng)的檢查

　　一、生理反射

　　1.淺反射：刺激皮膚或粘膜引起反應稱為淺反射。臨床常用下幾種：

　　(1)角膜反射檢查方法：囑被檢查者向內上方注視，醫(yī)師用細棉簽毛由角膜外輕觸病人的角膜。正常時可見被檢查者眼瞼迅速閉合，稱為直接角膜反射。如刺激一側角膜，對側也出現(xiàn)眼瞼閉合反應，稱為間接角膜反射。直接角膜反射消失見于患側面癱，直接及間接反射皆消失，見于患側三叉神經(眼支)病變及深昏迷病人。

　　(2)腹壁反射檢查方法：囑病人仰臥，兩下肢稍屈以使腹壁放松，然后用火柴桿或鈍頭竹簽按上、中、下三個部位輕劃腹壁皮膚。正常人在受刺激的部位可見腹壁肌收縮。

　　(3)提睪反射檢查方法：用火柴桿或鈍頭竹簽由下向上輕劃股內側上方皮膚，在正常人可引起同側提睪肌收縮，使睪丸上提。

　　(4)跖反射檢查時：囑病人仰臥，髖及膝關節(jié)伸直，醫(yī)師以手持病人踝部，用鈍頭竹簽由后向前劃足底外側至小趾掌關節(jié)處再轉向趾側，正常表現(xiàn)為足跖向足跖面屈曲，反射中樞在骶髓1～2節(jié)。

　　(5)肛門反射、咽反射等。

　　2.深反射：刺激骨膜、肌腱引起的反應是通過深部感覺器完成的，故稱深部反射。臨床常用的深反射的檢查如下：

　　(1)肱二頭肌反射：病人前臂曲肘90度，手掌朝下，檢查者以左手托住該臂肘部，左拇提置于肱二頭肌肌腱上，右手持叩診錘叩擊左手拇指，正常反應為肱二頭肌收縮，前臂快速屈曲。反射中樞在頸髓5～6節(jié)。

　　(2)肱三頭肌反射：病人上臂外展，前臂半屈，檢查者左手托住病人肘關節(jié)，然后叩診錘直接叩擊鷹嘴上方的肱三頭肌肌腱，反應為肱三頭肌收縮，前臂稍伸展。反射中樞在頸髓6～7節(jié)。

　　(3)橈骨膜反射：病人的前臂半屈半旋前位，檢查者用叩診錘輕叩其橈骨莖突。正常反應為屈肘、前臂的旋前。反射中樞在頸髓5～6節(jié)。

　　(4)膝反射：病人取坐位時，小腿完全松弛下垂與大腿成直角。仰臥位時檢查用左手托起兩則膝關節(jié)使小腿屈成120度，然后用右手持叩診錘叩擊股四頭肌肌腱。正常反應為小腿伸展。若患者精神過于緊張，反射不出時，可囑病人兩手扣起，用力拉緊再試即可引出。反射中樞在腰髓2～4節(jié)。

　　(5)踝反射：病人取仰臥位時，髖及膝關節(jié)稍屈曲，下肢取外旋外展位，檢查者用左手輕托病人足底，使足呈過伸位，右手持叩診錘叩擊跟腱。正常反慶為腓腸肌收縮，足向跖面屈曲。如臥位不能測出時，可囑病人跪于椅面上，雙足空懸椅邊，然后輕叩跟腱，反應同前。反射中樞在骶髓1～2節(jié)。

　　二、病理反射

　　只有中樞神經系統(tǒng)損害時才出現(xiàn)的異常反射稱為病理反射。病理反射的出現(xiàn)是錐體束損害的確證，說明錐體束失去了對腦干和脊髓的抑制功能。1歲半以內的嬰幼兒因錐體束尚未發(fā)育完善，可以出現(xiàn)上述反射現(xiàn)象，且多側對稱。成年人若出現(xiàn)上述反射現(xiàn)象則為病理反射。

　　臨床常用的病理征有：1.巴彬斯基征：檢查方法同跖反射。陽性表現(xiàn)為拇趾背屈，其余四趾呈扇形散開。2.奧本漢姆征：檢查者用拇、示兩指沿病人脛骨前緣由下向下加壓推移，陽性表現(xiàn)同巴彬斯基征。3.戈登征：用拇指和其他四指分置于腓腸肌部位，然后以適度的力量捏壓，陽性表現(xiàn)同巴彬斯基征。4.查多克征：用鈍頭竹簽在外踝下方向后向前劃至趾跖關節(jié)處炎上。陽性表現(xiàn)同巴彬斯征。

　　以上4種測試方法不同，但陽性結果表現(xiàn)及臨床意義相同，一般情況下，在錐體束疾患時較易引出巴彬斯基征，但在表現(xiàn)可疑時應測試其余幾種以協(xié)助診斷。

　　5.霍夫曼征：檢查者用左手托住病人腕部上方，以右手中指和示指夾持病人中指，稍向上提，使腕部處于輕度過伸位，然手用拇指迅速彈刮患者中指的指甲，此征為上肢錐體束征，但一般較多見于頸髓病變。

　　三、腦膜刺激征

　　為腦脊及神經根受刺激惹的表現(xiàn)。重要的腦膜刺激征有下列幾種：

　　1.頸項強直：指被動屈頸時有明顯抵抗感。

　　(1)檢查方法：病人仰臥，檢查者一手抵其胸部在固定其上身，另一手把病人頭抬起，先向兩側輕輕轉動，然后再將頭部向前屈曲。正常時，頸部柔軟，活動自如，并可使下頦抵達胸部，而且下肢不動。若低頭時，病人頸項僵硬并有抵抗感，下頦不能觸及胸部，即為頸項強直。

　　(2)臨床意義：見于腦膜炎、蛛網膜下腔出血等。也見于頸椎病、頸椎關節(jié)炎、頸椎結核、骨折、脫位、肌肉損傷、咽后膿腫等。

　　2.克尼格征

　　(1)檢查及判定方法：病人仰臥，檢查者先將其一側髖關節(jié)和膝關節(jié)屈成直角，然后用手抬高小腿，正常人可將膝關節(jié)伸達135度以上。陽性表現(xiàn)為伸膝受限，并伴有疼痛與屈肌痙攣。

　　(2)臨床意義：該征陽性提示腰骶神經根有刺激現(xiàn)象。①見于各種腦膜炎、腦膜腦炎、蛛網膜下腔出血、顱后窩有腫塊伴有枕骨大也疝等。此時該征為兩則同等強度的反應，疼痛位于胸背部不限局于腰部及下肢。②見于坐骨神經痛時。此時該征僅出現(xiàn)于病側，疼痛限于腰部及病肢。

　　3.布魯?shù)撬够?/strong>