中西結(jié)合醫(yī)師實(shí)踐技能：心律失常病例分析

　　2010年中西醫(yī)執(zhí)業(yè)醫(yī)師實(shí)踐技能考試已經(jīng)過去，沒有通過的考生不要?dú)怵H，再接再厲準(zhǔn)備來年再戰(zhàn)。2011年中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)師實(shí)踐技能考試第一站考查的是病例分析，即辨證論治。本站將即日起推出最新復(fù)習(xí)資料，希望有助于考生做好來年復(fù)習(xí)。

　　女，50歲，心悸時作6個月余。

　　患者于6月前不慎受涼，咽痛發(fā)熱、咳嗽咯痰，自服感冒退熱沖劑等藥物，病情逐步好轉(zhuǎn)，幾周后自覺心中悸動不安，時發(fā)時止，勞累后明顯，同時伴有胸悶，頭暈，面色無華，神疲倦怠而無力。查體：T：36.2℃，P：180次/分，R：16次/分，BP：100/60mmHg.神志清，精神可，腹平軟，大小便可，舌質(zhì)淡紅，苔薄白，脈細(xì)弱，時而有結(jié)代。心電圖：QRS波群畸形，時間>0.12秒，T波方向與QRS主波方向相反，無P波，偶可發(fā)生心室奪獲。心肌酶譜(-)，柯薩奇病毒抗體(+)，心臟彩超：無明顯異常。

　　要求：根據(jù)以上病史摘要，請將：辨病辨證依據(jù)、西醫(yī)診斷依據(jù)、入院診斷、治法、選方用藥寫在文本框上。

　　時間：60分鐘。

　　參考答案：

　　辨病辨證依據(jù)：心主血脈，其華在面，血虛則面色不華;心血不足，不能養(yǎng)心，故現(xiàn)心悸;心血虧損不能上榮于腦，故而頭暈;氣虛血虧，則神疲倦怠無力;心血不足，舌、脈失于濡養(yǎng)，則舌質(zhì)淡紅，脈象細(xì)弱，時而有結(jié)代。

　　西醫(yī)診斷依據(jù)：

　　1.心悸，時發(fā)時止，勞累后明顯，遇勞則劇。

　　2.心電圖：QRS波群畸形，時間>0.12秒，T波方向與QRS主波方向相反，無P波，偶可發(fā)生心室奪獲。

　　請與伴有室內(nèi)差異傳導(dǎo)的陣發(fā)性室上性心動過速鑒別：

　　①陣發(fā)性室上性心動過速常見于無器質(zhì)性心臟病的人，多有反復(fù)發(fā)作的既往史;而室性心動過速多見于嚴(yán)重器質(zhì)性心臟病患者及洋地黃、奎尼丁中毒等。②陣發(fā)性室上性心動過速時心律整齊;而室性心動過速時心律可有輕度不齊。③陣發(fā)性室上性心動過速伴有室內(nèi)差異性傳導(dǎo)，其QRS波群多呈右束支傳導(dǎo)阻滯圖形;如QRS波群呈左束支傳導(dǎo)阻滯圖型或V1的QRS波群呈qR、RS型或QR型者則多為陣發(fā)性室性心動過速。④如偶爾發(fā)生心室奪獲或心室融合波，則利于陣發(fā)性室性心動過速的診斷。

　　入院診斷：

　　中醫(yī)診斷：心悸——心血不足證

　　治法：補(bǔ)血養(yǎng)心，益氣安神。

　　方藥：歸脾湯加減。

　　白術(shù)9克，茯神9克，黃芪12克，龍眼肉12克，酸棗仁12克，人參6克，木香6克，炙甘草6g，當(dāng)歸9克，遠(yuǎn)志6克，生姜5片、大棗3枚。

　　【方組趣味記憶】四君歸期早，遠(yuǎn)知龍眼香。解：四君(四君子湯：人參、白術(shù)、茯苓、炙甘草)，歸(當(dāng)歸)，期(黃芪)，早(酸棗仁)，遠(yuǎn)知(遠(yuǎn)志)，龍眼(龍眼肉)，香(木香)。

　　服法：三劑，水煎服。日一劑，早晚分服。

　　西醫(yī)診斷：心律失常——室性心動過速

　　治療原則：

　　1.一般治療：解除患者顧慮，適當(dāng)活動，忌煙，少飲咖啡、濃茶，避免勞累。適當(dāng)給予鎮(zhèn)靜劑、安眠藥物有時也奏效。

　　2.藥物治療：室速如無顯著的血流動力學(xué)障礙，首先給予利多卡因50～100mg靜脈注射，有效后以1～4mg/min的速度繼續(xù)靜脈滴注;靜脈注射索他洛爾與普羅帕酮亦十分有效，無效時可選胺碘酮靜脈注射。有血流動力學(xué)障礙，如患者已發(fā)生低血壓、休克、心絞痛、充血性心力衰竭或腦血流灌注不足，應(yīng)迅速施行直流電復(fù)律。

　　3.非藥物治療：心臟電復(fù)律、導(dǎo)管消融術(shù)、外科治療。

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