中醫(yī)病案學(xué)習(xí)淺談、中醫(yī)病歷病案(一)

　　大概沒(méi)有哪門課程象中醫(yī)這樣在理論與實(shí)踐之間存在如此巨大的差異。原本中醫(yī)理論本身就有一定的模糊性，這對(duì)于沒(méi)有接受過(guò)東方哲學(xué)，習(xí)慣于分析邏輯思維的學(xué)生來(lái)說(shuō)是一個(gè)難以跨越的泓溝;再面對(duì)臨床千變?nèi)f化的疾病證情表現(xiàn)，我們的學(xué)生早已是茫然不知所措。規(guī)模龐大的科班教育并沒(méi)有預(yù)期地培養(yǎng)出理想的中醫(yī)人才，反觀以前師帶徒式的古典教學(xué)模式，似乎還更能教出些精品來(lái)。

　　古人未必比我們聰明，他們埋頭背頌《傷寒論》、《藥性賦》、《湯頭歌訣》，也未必比我們能多領(lǐng)會(huì)些道理。但是有一點(diǎn)我們歷來(lái)比較忽視：他們是在實(shí)踐中學(xué)知識(shí)，從實(shí)踐中找理論;而我們恰好反過(guò)來(lái)了，學(xué)了理論去紙上談兵。真正的將軍是在炮火中培養(yǎng)出來(lái)的，臨床的熏淘也應(yīng)當(dāng)成為學(xué)生成長(zhǎng)的搖藍(lán)。應(yīng)此當(dāng)有學(xué)生問(wèn)及如何去學(xué)習(xí)中醫(yī)，回答是到臨床去學(xué)，沒(méi)有臨床機(jī)會(huì)，也應(yīng)當(dāng)多看些前人的醫(yī)案醫(yī)話，這些都是第一手的資料。如果想成為一個(gè)會(huì)看病的醫(yī)生，就應(yīng)當(dāng)這樣做。

　　仔細(xì)分析這些病案，你能發(fā)現(xiàn)什么叫精華，甚至連課本和教材都顯得蒼白無(wú)力。在這些跳躍的思維和頻頻迸發(fā)的靈感中，讀者仿佛如軍人來(lái)到了熟悉的戰(zhàn)場(chǎng)。你跟隨他們并肩作戰(zhàn)，與他們一同接受磨煉和考驗(yàn)。這些遺留下來(lái)的病案，往往是前人畢生最為得意的戰(zhàn)役篇章，也可以說(shuō)是精華匯聚之處。一個(gè)醫(yī)家的理論特色、診斷要點(diǎn)、治療、用藥經(jīng)驗(yàn)在此融會(huì)于一爐，如果說(shuō)學(xué)醫(yī)有什么捷徑，不過(guò)如此而已。

　　最早的病案始于淳于意的“診籍”。淳于意又稱“倉(cāng)公”，和扁鵲齊名。這個(gè)人個(gè)性很古怪，平時(shí)不愛(ài)看病，而看過(guò)的疑難病情他都會(huì)把他記下來(lái)，留給后人琢磨。這對(duì)中醫(yī)的發(fā)展可謂一大供獻(xiàn)?？上摹霸\籍”沒(méi)有流傳下來(lái)，僅在《史記》中有其若干事紀(jì)的記載。自唐宋以后，中醫(yī)的著作逐漸多了起來(lái)，但是病案的記錄較少，而且大多比較簡(jiǎn)略。大量而詳細(xì)的病案出現(xiàn)在金元以后，特別是明清時(shí)期，病案專著也不斷涌現(xiàn)出來(lái)。清代的喻嘉言甚至提出了最早的中醫(yī)的完整格式，把他一慣提暢的“先議病，后議藥”的謹(jǐn)慎作風(fēng)具體化。隨著西方醫(yī)學(xué)的滲透，解放后中醫(yī)發(fā)展出現(xiàn)了向西醫(yī)靠攏的新趨式，中醫(yī)病案即隨之逐漸標(biāo)準(zhǔn)化，直至制定了相應(yīng)的文件規(guī)范。但是一味效仿西醫(yī)模式的“病案規(guī)范”不僅沒(méi)有起到規(guī)范中醫(yī)的作用，反而使中醫(yī)生動(dòng)的靈魂變得如同僵尸一般，成為中醫(yī)發(fā)展又一大遺憾。

　　中醫(yī)的學(xué)習(xí)始終是強(qiáng)調(diào)“活學(xué)活用”。要解決臨床問(wèn)題，光有教材的思路是遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠的，要博覽群書，廣開視野。中醫(yī)病案作為前代遺留下來(lái)的精華，永遠(yuǎn)是取之不盡的資源。但是不同的時(shí)代，不同的醫(yī)家，其醫(yī)療也有不同的水平和特色。這里建議對(duì)于初學(xué)者，選擇一些詳盡而通俗易懂的當(dāng)代名醫(yī)醫(yī)案入手，如《蒲輔周醫(yī)案》、《岳美中醫(yī)案醫(yī)話集》、《全國(guó)名老中醫(yī)經(jīng)驗(yàn)選編》等。而且對(duì)教材中的醫(yī)案也要多多揣磨，其中有許多是醫(yī)案中之之精華。待有一定基礎(chǔ)，再選擇一些深入和有特色的醫(yī)案，如《名醫(yī)類案》、《臨證指南醫(yī)案》等研究，對(duì)提高臨床有許多切實(shí)的幫助。

　　病案本來(lái)就體現(xiàn)出中醫(yī)活的靈魂，因此在學(xué)的時(shí)候更要“活”學(xué)。很多病案當(dāng)中只是為讀者提供一種思路，至于其具體的用法，則可能因人因地因病情差異而不同。書上說(shuō)這個(gè)方子治療某個(gè)病有效，你必須理解它為什么有效，什么情況下有效，什么情況下不會(huì)有效，問(wèn)出幾個(gè)為什么，才算學(xué)會(huì)了東西。學(xué)習(xí)醫(yī)案醫(yī)話好比是進(jìn)“大補(bǔ)”，比較“滋膩”，切勿貪多，要多多“運(yùn)化”。

　　學(xué)習(xí)醫(yī)案還要注意各個(gè)不同歷史時(shí)期的學(xué)術(shù)特色，敘述風(fēng)格，了解他們的大體優(yōu)勢(shì)側(cè)重，才能吸取其精華，避其不足。為此，這里特地選擇了從古至今幾個(gè)歷史階斷的不同風(fēng)格的醫(yī)案，略加評(píng)述，希望能對(duì)此有個(gè)大致印象。

　　例一：戰(zhàn)國(guó)秦漢時(shí)期

　　淳于意斷病――神

　　淳于意治齊人丞相舍人奴，從朝入宮。臣意見之食閨門外，望其色，有病氣。臣意即告宦者平。平好為脈，學(xué)臣意所。臣意即示之舍人奴病，告之曰：“此傷脾氣也，當(dāng)至春膈塞不通，不能食，法至夏泄血而死。”宦者平即往告相曰：“君之舍人奴有病，病重死期有日?！毕嗑唬骸扒浜我灾?”曰：“君朝時(shí)入宮，君之舍人奴盡食閨門外，平與倉(cāng)公立，即示平曰，病如是者死?！毕嗉凑偕崛硕^之曰：“公奴有病否?”舍人曰：“奴無(wú)病，身無(wú)痛者?！敝链汗?，至四曰泄血死。所以知奴病者，脾氣周乘五臟，傷部而交，故傷脾之色也，望之殺然黃，察之，如死青之滋。眾醫(yī)不知，以為大蟲，不知傷脾，所以至春死。所以至夏死者，脈法曰：“病重而脈順清者內(nèi)關(guān)。內(nèi)關(guān)之病，人不知其所痛，心急然無(wú)苦，若加一病，死中春，一愈順，及其時(shí)。所以四月死者，診其人時(shí)愈順，愈順者，人尚肥也。奴之病得之流汗數(shù)出，炙于火而以出見大風(fēng)。

　　――《史記?扁鵲倉(cāng)公列傳》

　　【評(píng)述】這一時(shí)期流傳的病案極為有限，大多散見于許多史料記載中，有一些具有濃厚的傳奇色彩。本案是一個(gè)典型的色脈合參判斷預(yù)后的例子。病機(jī)的關(guān)鍵在于脾臟精氣衰竭，淳于意從真臟色外露，脈證相逆兩方面判斷其預(yù)后危篤。

　　對(duì)于疾病的預(yù)后，往往是中醫(yī)較為薄弱的環(huán)節(jié)。這主要是由于中醫(yī)對(duì)病的概念不明確所致。在一般情況下，脈診和精氣望診具有重要的決定意義。

　　例二：唐宋時(shí)期

　　張寶藏療痢――奇

　　唐貞觀中，張寶藏為金吾長(zhǎng)上，嘗因下直歸櫟陽(yáng)，路逢少年畋獵，割鮮野食，倚樹嘆曰：“張寶長(zhǎng)身年七十，未嘗得一食酒肉如此者，可悲哉!”。傍有僧指曰：“六十日內(nèi)，官登叁品，何足嘆也?！毖杂櫜灰?。寶藏異之，即時(shí)還京師。太宗苦氣痢，諸治不效，即下詔問(wèn)殿庭左右有能治者重賞之。寶藏曾困其疾，即具疏以乳煎蓽撥方，上服之立瘥。宣下宰臣以五品官。魏征難之，逾月不進(jìn)擬。上疾復(fù)發(fā)，問(wèn)左右曰：“吾前飲乳煎蓽撥有功，復(fù)命進(jìn)之。一啜又平，因思曰，嘗令進(jìn)方人五品官，不見除授，何也?”征懼曰：“奉詔之際，未知文武二吏?！鄙吓唬骸爸蔚迷紫?，不防已授叁品官，我天子也，不即汝耶?乃厲聲曰：”與叁品文官，授鴻臚寺卿?！皶r(shí)正六十日矣。其方每服用牛乳半升，蓽撥叁錢匕，同煎減半，空腹頓服。

　　――《名醫(yī)類案?卷四》

　　【評(píng)述】唐宋時(shí)期，中醫(yī)學(xué)呈現(xiàn)明顯的方術(shù)性質(zhì)。理論面的發(fā)展較少，而方劑的收集和編撰則甚為昌行，如《普濟(jì)方》、《和劑局方》、《千金要方》等大型方書均在這一時(shí)期完成，這與當(dāng)時(shí)強(qiáng)調(diào)方藥的背景是分不開的。本案即是一個(gè)例證。蓽撥有溫中行氣理滯的作用，大抵尊榮人膏粱日進(jìn)，寒濕內(nèi)停，故以蓽撥溫中燥濕;又由其久食精糧，胃氣不厚，乃以牛乳為佐，燥而勿傷，其配伍亦有獨(dú)特之處。宮廷御醫(yī)中亦不乏高手，想來(lái)太宗之病亦非難辨之證，卻只為偏方所中，這提示我們選藥用方之中，還是大有名堂的。

　　例叁：金元時(shí)期

　　李東垣論麻木――深