心肌損傷的檢查(檢驗主管技師)

    在心肌損傷酶學(xué)檢查中，要求考生
熟悉掌握  （1）急性心肌梗死時心肌酶及標志蛋白的動態(tài)變化
          （2）肌酸激酶及同工酶和同工酶亞型、乳酸脫氫酶及同工酶檢查在心肌損傷診斷中的臨床意義及方法評價。

    在肌鈣蛋白與肌紅蛋白檢查中，要求考生
熟悉掌握  （1）肌鈣蛋白T和I的測定及其在心肌損傷診斷中的臨床意義、方法學(xué)評價及影響因素。
          （2）肌紅蛋測定及其在心肌損傷診斷中的臨床意義

一、酶學(xué)檢查

對AMI的動態(tài)變化
AMI時，血清酶的變化
1、 CK在起病6h內(nèi)升高，24h高峰，3-4天恢復(fù)正常。
2、 谷草轉(zhuǎn)氨酶起病6-12h升高，24-48h達高峰，3-6天恢復(fù)正常。
3、 LDH1起病8-10h升高，2-3天達高峰，1-2周恢復(fù)正常。
4、 CK-MB起病4h升高，16-24h達高峰，3-4天恢復(fù)正常。

（二）肌酸激酶、乳酸脫氫酶及同工酶檢查在心肌損傷診斷中的臨床意義
1、CK臨床意義
（1）當(dāng)發(fā)生AMI時，CK活性在3-8小時升高，血中半衰期約為15小時，峰值在10-36h之間，3-4天后恢復(fù)至正常水平。AMI時CK升高一般為參考值的數(shù)倍，很少超過30倍。
（2）判斷溶栓治療后是否出現(xiàn)再灌注：如峰值提前，發(fā)病4h內(nèi)CK達峰值，提示冠狀動脈再通能力為40-60%。
（3）施行心律轉(zhuǎn)復(fù)、心導(dǎo)管和無并發(fā)癥的冠狀動脈形成術(shù)等均可以起CK升高。
（4）肌肉損傷、心肌炎CK可輕度升高。
（5）CK生理性升高：運動后CK明顯升高；妊娠14-26周CK降低，分娩時CK升高。
（6）各種肌肉損傷（如挫傷、手術(shù)、癲癇）和肌肉疾�。ㄈ缍喟l(fā)性肌炎、進行性肌營養(yǎng)不良）時，CK輕度升高，以CK-MM為主。
（7）急性腦外傷、腦惡性腫瘤時CK升高，以CK-BB為主。
（8）長期臥床、甲亢、激素治療時CK可下降。

2、CK同工酶和亞型的臨床意義
（1）關(guān)于AMI：①CK-MB用于診斷AMI陽性率達80%。②對再梗死診斷。③血清CK-MB水平評價AMI面積存在爭議。④溶栓治療再灌注的檢測。
（2）關(guān)于不穩(wěn)定性心絞痛：心肌缺血時CK-MB常不增高，即使增高不超過正常上限２倍。
（３）CK-MB對心肌不特意，但CK-MB/CK常<6%，可與心肌損傷鑒別。
（4）亞型測定MB2>MB1：此指標在AMI早期診斷和判斷有無再灌注有很高的敏感性和特異性。
（5）CK-MM亞型對早期AMI檢出高度敏感，以MM3/MM1>1.0作為AMI標準，但須排除機型骨骼肌損傷。
（6）CK-MM及CK-MB也用于溶栓后是否出現(xiàn)再灌注判斷。標準是MM3升高百分率>0.18%/min。

例題
通常用于診斷急性心肌梗死的酶為
A、酸性磷酸酶
B、胰淀粉酶
C、肌酸激酶同工酶-MB
D、膽堿酯酶
E、堿性磷酸酶
答案：C
題解：本題考查血清酶的臨床意義。CK-MB主要存在于心肌組織中，特異性較好，心肌梗死時可大量釋放入血，故為急性心肌梗死診斷酶學(xué)中的“金指標”。

3、LD臨床意義
（1）用于AMI和亞急性MI的輔助診斷。
（２）用于觀察組織、器官損傷，廣泛性癌癥治療監(jiān)測。
（3）各種疾病急性時相、血液病、心肺疾病、肝膽疾病、惡性腫瘤等LD總酶及其病變部位相應(yīng)優(yōu)勢同工酶含量均增高。

4、LD同工酶的臨床意義
（1）在AMI后6h LD1開始升高，總LD活性升高略為滯后。
（2）AMI患者出現(xiàn)LD1／LD2倒置且伴有LD5增高時，預(yù)后比僅出現(xiàn)LD1/ LD2倒置差。LD5增高時，提示患者心衰并伴有肝臟淤血或肝功能衰竭。
（3）LD1> LD2或LD圖形倒置也可出現(xiàn)在心肌炎、巨細胞性貧血和溶血性貧血。
（4）肝實質(zhì)病變，如病毒性肝炎、肝硬化、原發(fā)性肝癌時，LD5> LD4。惡性腫瘤肝轉(zhuǎn)移時常伴有LD4和LD5升高。
（5）骨骼肌疾病時LD5> LD4，肌萎縮早期LD5升高，晚期可出現(xiàn)LD1和 LD2升高。
（6）肺部疾病可有LD3升高，白血病時常有LD3和 LD4升高。

例題
AMI病人發(fā)病期血清LDH同工酶電泳結(jié)果為
A、LD2>LD1>LD3>LD4>LD5
B、LD5>LD1>LD2>LD3>LD4
C、LD3>LD1>LD2>LD4>LD5
D、LD1>LD2>LD3>LD4>LD5
E、LD4>LD1>LD2>LD3>LD5
答案：D
題解：本題考查LDH同工酶生理生化特點。正常人血清LDH同工酶活性為A，而當(dāng)發(fā)生AMI時，則主要存在于心肌細胞的LD1升高，活性順序則變?yōu)镈。

二、肌鈣蛋白與肌紅蛋白檢查
（一） 肌鈣蛋白T和I的測定及其在心肌損傷診斷中的臨床意義
肌鈣蛋白目前被認為是用于急性冠狀動脈綜合癥診斷最特征的生化指標，出現(xiàn)早（可在癥狀發(fā)作后2h出現(xiàn)）、診斷窗寬、增高幅度比CK-MB高5-10倍。無心肌損傷時，肌鈣蛋白在血液中含量很低，可用于微小心肌損傷診斷。
1、早期診斷AMI最好標志物：AMI發(fā)病后3-6h升高，發(fā)病10-120小時內(nèi)檢測敏感性達100%，峰值于發(fā)病后10-48h左右出現(xiàn)，呈單相曲線，達參考值30-40倍。對非Q波MI、亞急性MI或CK-MB無法判斷預(yù)后患者更有意義。
2、對不穩(wěn)定心絞痛預(yù)后的判斷：不穩(wěn)定心絞痛患者常有微小心肌損傷發(fā)生，但又達不到AMI診斷標準。這種心肌損傷可通過肌鈣蛋白升高得以發(fā)現(xiàn)。
3、溶栓治療療效的判斷：肌鈣蛋白在90min時冠脈再灌注平均指數(shù)顯著大于CK-MB，是判斷AMI溶栓治療是否出現(xiàn)再灌注的良好指標。
4、估計梗死面積和心功能：肌鈣蛋白后期峰值與梗死面積正相關(guān)，可用于估計梗死面積和心功能。
5、微小心肌損傷：如心肌挫傷、甲減患者的心肌損傷等導(dǎo)致的左心衰時肌鈣蛋白也可升高。
6、評估圍手術(shù)期心臟受損程度。
7、肌鈣蛋白用于慢性心功能衰竭患者心血管事件預(yù)測。
8、是心臟移植的介入性標志物。

例題
對胸痛而ECG和肌酸激酶-MB均正常的患者，檢查下列那一項指標可以幫助判斷有無微小心肌損傷
A、肌紅蛋白
B、肌酸激酶
C、心肌特異性肌鈣蛋白（cTnT，cTnI）
D、乳酸脫氫酶同工酶
E、天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶
答案：C
題解：本題考查微小心肌損傷的診斷。cTnT，cTnI是存在于心肌細胞內(nèi)的結(jié)構(gòu)蛋白，在心肌損傷時從細胞中釋放出來，造成血漿中的水平快速、大量升高，是目前診斷微小心肌損傷的最佳指標。
（二）肌紅蛋白測定及其在心肌損傷診斷中的臨床意義
1、肌紅蛋白（Mb）分子量小，心急損傷時很快從破損細胞中釋放出來，AMI發(fā)病1-3h血中濃度迅速上升，6-7h到峰值，12h內(nèi)幾乎所有AMI患者Mb都有升高，幅度大于各種心肌酶，且其半壽期短（15min），發(fā)病18-30h內(nèi)可完全恢復(fù)到正常水平，可作為AMI早期診斷標志物。
2、胸痛發(fā)作后6-12h不升高，是除外AMI很好的指標。
3、由于在AMI后患者血中Mb很快從腎臟清除，發(fā)病18-30h內(nèi)可完全恢復(fù)到正常水平，故Mb測定有助于在AMI病程中觀察有無再梗死或梗死再擴展。Mb頻繁增高，提示原有心肌梗死仍在延續(xù)。
4、Mb是溶栓治療中判斷有無再灌注的敏感而準確的指標。

例題
對因胸痛而立刻就診的病人，如心電圖正常，應(yīng)首選下列哪種措施
A、讓病人回家
B、只測定CK-MB
C、只測定心臟特異性肌鈣蛋白（cTnT，cTnI）
D、只測定肌酸激酶
E、測定肌紅蛋白和心臟特異性肌鈣蛋白（cTnT，cTnI）
答案：E
題解：本題考查心肌損傷的實驗室檢查。肌鈣蛋白具有特異、快速、靈敏、窗口期長的優(yōu)點，是目前診斷心肌損傷的確定性指標。而肌紅蛋白不升高可以排出急性心肌梗塞的診斷。在急性冠脈綜合癥的實驗室診斷中，各個標志的生物學(xué)形狀、經(jīng)時變化，在AMI危險分層中的意義以及測定的注意事項是重點掌握的內(nèi)容。