北京醫(yī)保信息監(jiān)督審核系統(tǒng)已正式建成
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醫(yī)院私留社?？?、替換診療項(xiàng)目等最新的騙保招數(shù)都將得到醫(yī)保“電子眼”實(shí)時(shí)監(jiān)控。記者昨天從市人社局獲悉，本市醫(yī)保信息監(jiān)督審核系統(tǒng)已正式建成，個(gè)人就醫(yī)記錄將被分析和篩查。同時(shí)，首次總結(jié)并公布出四大騙保招數(shù)。$lesson$
據(jù)了解，新建成的醫(yī)保信息監(jiān)督審核系統(tǒng)可以精確分析個(gè)人的就醫(yī)數(shù)據(jù)，包括在哪家醫(yī)院就醫(yī)、就醫(yī)頻次、看的什么病、開的什么藥、哪個(gè)醫(yī)生開的處方，處方中藥品數(shù)量和結(jié)算金額等。同時(shí)，還有專人對(duì)異常數(shù)據(jù)進(jìn)行重點(diǎn)篩查，并交由監(jiān)察部門進(jìn)一步核查。
另外，如發(fā)現(xiàn)任何涉及騙保行為的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，均可舉報(bào)。按規(guī)定，對(duì)單位造成社會(huì)保險(xiǎn)基金損失的舉報(bào)，按涉及金額的1%進(jìn)行獎(jiǎng)勵(lì);對(duì)個(gè)人造成社會(huì)保險(xiǎn)基金損失的舉報(bào)，按涉及金額的10%進(jìn)行獎(jiǎng)勵(lì);最高獎(jiǎng)勵(lì)5000元。
目前，本市已對(duì)4家定點(diǎn)醫(yī)院和1家藥店取消醫(yī)保定點(diǎn)資格;17家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)予以黃牌警示，20名醫(yī)師被作為“不信任醫(yī)師”記入北京市醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)師誠信系統(tǒng)，自處理決定發(fā)布之日起三年內(nèi)，開出的處方醫(yī)療保險(xiǎn)不予報(bào)銷。另外，還有111名參保人員因涉嫌騙保被停止使用社?？?。
>>四大騙保招數(shù)轉(zhuǎn)自環(huán) 球 網(wǎng) 校edu24ol.com
人社部門通過監(jiān)督審核記錄發(fā)現(xiàn)，四大騙保招數(shù)最為突出。
1.私留社?？?，分批上傳虛報(bào)診療費(fèi)。如有醫(yī)院對(duì)患者謊稱1000元以上費(fèi)用不能用社?？ㄒ淮涡越Y(jié)算，借機(jī)留置患者的社保卡，然后將患者一次就醫(yī)發(fā)生的費(fèi)用分批次上傳。這樣，每次上傳都增加了一個(gè)就診人次，既獲得大量虛報(bào)的診療費(fèi)，又降低了醫(yī)院的次均費(fèi)用，以此躲避醫(yī)保部門的監(jiān)管。
2.勾結(jié)保健品公司，代刷卡替換報(bào)銷藥。如某家醫(yī)院與某保健品公司勾結(jié)，由保健品公司在報(bào)紙上登廣告，宣稱該保健品不僅能報(bào)銷，而且工作人員還送藥上門。
3.空掛床位，“住院病人”卻在單位上班。如一家定點(diǎn)醫(yī)院有兩名患有前列腺炎的參保人在該院住院，分別已經(jīng)住院28天和26天。再核實(shí)其單位考勤記錄后又發(fā)現(xiàn)，兩名患者在“住院期間”居然分別有23天和11天都在單位上班。這說明，他們根本沒有住院治療，而醫(yī)院卻私自為其辦理住院，還申報(bào)了醫(yī)療費(fèi)，騙取大量醫(yī)?；?。
4.替換診療項(xiàng)目。如某中醫(yī)藥研究所將自費(fèi)的足療項(xiàng)目替換為可醫(yī)保報(bào)銷的電熱針灸、藥罐療法、按摩、中藥泡洗、足底反射治療等項(xiàng)目，原本20多元的治療項(xiàng)目被提高到六七十元。但就因?yàn)榭梢詧?bào)銷，所以吸引了眾多的參保人前去享受這“便宜”的足療。
>>騙保處罰辦法
重復(fù)超量取藥的參保人，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在已開出的藥品正常服用期內(nèi)，如果再開這些藥，基金不予報(bào)銷;
個(gè)人發(fā)生騙保行為的，將處以個(gè)人騙保基金額度的1倍以上、3倍以下罰款等;
定點(diǎn)醫(yī)院有重復(fù)超量開藥等違規(guī)行為，基金也不予支付。還將對(duì)違規(guī)醫(yī)院通報(bào)批評(píng)、黃牌警示、取消定點(diǎn)資格等行政處理，情節(jié)嚴(yán)重的通過媒體進(jìn)行曝光，對(duì)醫(yī)生也將給予一定處罰。
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