龔曉明：詳解羊水栓塞

　　要點提示：

　　羊水栓塞是產(chǎn)科極為罕見的一種急癥，盡管發(fā)生率低，但是死亡率卻高達(dá)60～80%。近年來隨著對其病生理機制有了深入的了解：以前認(rèn)為栓塞是主要的病因，現(xiàn)在認(rèn)為羊水進入母體內(nèi)后激發(fā)內(nèi)源性介質(zhì)的釋放是整個過程的關(guān)鍵，從發(fā)病機理上來說，認(rèn)為在某種程度上它和過敏性休克和敗血癥有些類似，推薦采用“妊娠過敏樣綜合征”來替代以前的名稱。過去認(rèn)為在母體血中查找胎兒的組織成份是診斷的關(guān)鍵，現(xiàn)在發(fā)現(xiàn)它并不敏感和特異，一些新的診斷方法是從免疫組化的角度來診斷羊水栓塞。治療上強調(diào)需要爭分奪秒及時搶救，推薦采用DROP- CHHEBS治療方案。

　　羊水栓塞(Amniotic Fluid Embolism，AFE)是產(chǎn)科發(fā)生的一急癥，它是指大量羊水進入母體血循環(huán)后繼發(fā)引起患者肺栓塞、休克、彌散性血管內(nèi)凝血(Disseminated Intravascular Coagulation， DIC)的一個綜合征。由于其較為罕見，發(fā)生迅速、兇險，病生理機制復(fù)雜，加之臨床醫(yī)生一般對它缺乏足夠的認(rèn)識，往往不能及時作出處理，因此繼發(fā)的母嬰死亡率很高。

　　一、 發(fā)病情況

　　羊水栓塞最初是由Meyer在1926年報道的，但是直到1941年才對此疾病有了進一步的認(rèn)識。Steiner和Luschbaugh在一組分娩死亡的患者的肺循環(huán)中發(fā)現(xiàn)有胎兒碎片存在，認(rèn)為這可能是導(dǎo)致患者死亡的原因。1952年報道了凝血障礙的羊水栓塞癥。60年代治療上幾乎無進展，故認(rèn)為是不可預(yù)料、不可預(yù)防的疾病，70～80年代以后由于對DIC的病理生理有了進一步深入的了解以及肝素的應(yīng)用使得在治療上有了新的突破，搶救成功率提高。

　　發(fā)病非常罕見，由于診斷主要依靠臨床表現(xiàn)，診斷標(biāo)準(zhǔn)不一，各家所報導(dǎo)的發(fā)病率相差較大，約為1/8000～1/80000。實際發(fā)病率可能略高些，因為有不少羊水栓塞可能會被誤診為產(chǎn)科休克、產(chǎn)后出血或急性肺水腫，輕癥的患者因短暫的一過性表現(xiàn)而漏診。盡管總的發(fā)病率很低，但是，羊水栓塞的死亡率卻高(見下)，是圍生期死亡的一個主要原因，因此有非常必要提高臨床醫(yī)護人員對此病的認(rèn)識。

　　二、 誘因及高危因素

　　羊水栓塞由于其發(fā)生率很低，在資料積累和分析上存在著較大的困難，文獻(xiàn)上往往為個例的報導(dǎo)，大樣本的研究較少。

　　通常情況下認(rèn)為臨床上發(fā)生羊水栓塞的一些高危因素有：胎膜早破、人工破膜、宮縮過強、急產(chǎn)、催產(chǎn)素引產(chǎn)、高齡初產(chǎn)、多胎經(jīng)產(chǎn)、前置胎盤、死胎、巨大兒、子宮破裂、手術(shù)產(chǎn)、羊水糞染。存在一個以上的高危因素時，發(fā)生羊水栓塞的概率更大。

　　張振均根據(jù)上海市1985年～1995年75例的羊水栓塞的統(tǒng)計資料分析表明51例死亡的患者中，誘因中有胎膜早破及人工破膜史者 42例，占 83%，宮縮過強與急產(chǎn)者34例，占66. 6%;催產(chǎn)素或 PGF1α加強宮縮者 1 6例，占32 %，提示羊水栓塞的發(fā)生與胎膜早破，宮縮過強及催產(chǎn)素等加強宮縮有密切關(guān)系。

　　Clark等聯(lián)合美國各家醫(yī)院，從1988年開始進行一為期5年的全美國范圍內(nèi)的羊水栓塞資料登記研究，他們設(shè)定了嚴(yán)格的入選標(biāo)準(zhǔn)，分析121項獨立因素與羊水栓塞發(fā)生的關(guān)系。統(tǒng)計學(xué)分析發(fā)現(xiàn)羊水栓塞的發(fā)生與年齡、人種、產(chǎn)次、人流術(shù)史、自然流產(chǎn)史、產(chǎn)科疾病史、體重增長、血壓、雙胎妊娠、分娩途徑、產(chǎn)程延長等均無關(guān)。研究發(fā)現(xiàn)78%有胎膜破裂的病史，其中1/3為自然破膜，2/3為人工破膜， 14%與人工破膜和/或放置宮腔內(nèi)壓力導(dǎo)管有明確的關(guān)系，每一例患者均是在發(fā)生在操作后的3分鐘內(nèi)發(fā)生羊水栓塞，這與一般的資料無差別。比較有意義的是有41%的患者有藥物過敏史或特異反應(yīng)史，而妊娠胎兒中男性胎兒占了大多數(shù)(67%)。

　　對于催產(chǎn)素與羊水栓塞發(fā)生的關(guān)系，Clark通過分析得出了不同的結(jié)論。資料中發(fā)現(xiàn)30例分娩的患者中15例有催產(chǎn)素的使用史，這些患者僅有2例在整個產(chǎn)程中發(fā)現(xiàn)有子宮過度刺激的情況存在，而發(fā)生羊水栓塞前有子宮過度刺激的僅有一例。但是有7例患者在發(fā)生心血管衰竭時或之后可見有子宮的強直，這些患者之前未曾使用催產(chǎn)素。這說明羊水栓塞的發(fā)生與催產(chǎn)素的使用之間無必然的聯(lián)系，而另一方面，又說明羊水栓塞的發(fā)生與子宮的強直性收縮可能有相關(guān)性。從子宮、胎盤的生理學(xué)特點來看 在中等宮縮時子宮靜脈血流已被阻斷，當(dāng)宮內(nèi)壓超過母親平均靜脈壓 (3.33～4.67kPa)時，母胎之間的物質(zhì)交換就停止了。

　　三、 病生理機制

　　正常情況下，羊水是被封閉在羊膜囊內(nèi)，由于母體和胎兒之間存在著胎盤屏障，羊水是不能與母體的血循環(huán)系統(tǒng)接觸的。在分娩或其它損傷的情況下，母體和胎兒的胎盤屏障可出現(xiàn)缺口，此時，羊水進入母體的循環(huán)中也就成為了可能。

　　羊水可通過以下的途徑進入母體血循環(huán)：

　　1.經(jīng)宮頸內(nèi)膜靜脈：正常分娩時，胎膜破裂前后，由于胎膜與宮頸壁與子宮下段分離而使血管受損，當(dāng)宮頸擴張時引起宮頸壁損傷，可使靜脈血管開放有利羊水進入母體血循環(huán)。

　　2.病理性開放的子宮血竇：在子宮宮頸撕裂、子宮破裂、胎盤早剝、前置胎盤或剖宮產(chǎn)時，均有利于羊水通過病理性開放的子宮靜脈或損傷的血管進入母體循環(huán)。

　　3.蛻膜血管通道：胎膜早破或胎膜破裂時羊水經(jīng)破裂的胎膜進入子宮壁與胎膜之間，宮縮時胎頭壓迫宮頸阻塞羊水外流，宮內(nèi)壓增加，可以通過通道進入子宮靜脈再進入母體循環(huán)。

　　4.羊膜腔穿刺：困難的羊膜腔穿刺可以造成胎膜后血腫，臨產(chǎn)后胎膜撕裂導(dǎo)致羊水栓塞。

　　5.孕中期鉗刮術(shù)，于羊水流盡前進入鉗刮，羊水自胎膜附著處血竇進入母體血循環(huán)。

　　妊娠時間的不同，羊水來源、容量與組成也有變化：早期羊水與母血清以及其它部位的組織液十分相似。而中晚期羊水內(nèi)含有分泌物及排泄物，胎兒呼吸道與消化道的脫落細(xì)胞、粘液、以及胎體表面的脫屑細(xì)胞、胎脂與毳毛，是為高滲液體。在病理情況下羊水成份又有變化，如妊娠高血壓綜合征、過期妊娠、死胎、羊水繼發(fā)感染以及胎膜早破等情況發(fā)生時，由于胎盤功能不良而影響羊水的循環(huán)，羊水量減少，羊水內(nèi)成形物相對增多、含有凝血活素，此外還可能含有其它酶，如玻璃樣酸酶，胃蛋白酶，組胺含量約2.5倍于無胎糞者。如果胎盤屏障發(fā)生缺損，羊水，尤其是羊水中的這些有形物質(zhì)進入母體血循環(huán)后可能會誘發(fā)羊水栓塞。羊水栓塞癥狀的輕重緩急及預(yù)后與羊水中所含有的成形物質(zhì)，尤其是胎糞及粘液有重要關(guān)系。

　　有關(guān)發(fā)生羊水栓塞確切的病生理機制仍不清楚，但是目前已經(jīng)有了很的進展。

　　以前曾經(jīng)認(rèn)為栓塞是主要的原因。但是Stolte等在1967年的研究及Adamsons等在1971年的研究均明確證實即使在大量輸入的情況下羊水本身也是無害的。我國學(xué)者用全羊水灌注離體肺，也未產(chǎn)生由于機械性栓塞而引起的肺動脈高壓和肺水腫，并且在鏡下檢查發(fā)現(xiàn)有胎兒毳毛及上皮細(xì)胞沉著在血管內(nèi)，也無明顯的血管痙攣發(fā)生;而用不含羊水有形成分的羊水栓塞樣血漿灌注離體肺，雖無機械性栓塞現(xiàn)象，但能立即使肺動脈壓升高，導(dǎo)致肺水腫產(chǎn)生。這些結(jié)果直接證明羊水栓塞致肺循環(huán)病變的原因不完全是羊水中有形成分引起的機械栓塞，而羊水入血后引起一些血管活性物質(zhì)的釋放才是重要因素。

　　對于某些婦女，羊水進入體循環(huán)后可能會激發(fā)一系列復(fù)雜的與人類敗血癥及過敏相似的生理反應(yīng)。羊水栓塞的臨床表現(xiàn)、血液動力學(xué)改變及實驗室檢查與過敏性或感染性休克的表現(xiàn)相似，內(nèi)毒素介質(zhì)的釋放是其繼發(fā)病理生理過程的核心(圖1)。后兩者均是在外界物質(zhì)(細(xì)菌內(nèi)毒素、特異性抗原)進入母體循環(huán)以后發(fā)生的，它們直接或間接地導(dǎo)致了內(nèi)源性介質(zhì)的釋放，這些介質(zhì)種類較多，包括組織胺、緩激肽、細(xì)胞因子、前列腺素、白三烯、血栓素等。目前對人類過敏性反應(yīng)已經(jīng)有深入的研究，通過非免疫性的反應(yīng)釋放相同的介質(zhì)，花生四烯酸的代謝物可產(chǎn)生與羊水栓塞類似的病生理過程和血液動力學(xué)改變。Michael等認(rèn)為 羊水栓塞的發(fā)病機制可能是無抗體參加的過敏樣反應(yīng)。在此反應(yīng)中異體物質(zhì)引起肥大細(xì)胞脫顆粒，異常的花生四烯酸代謝物產(chǎn)生，包括白三烯、前列腺素、血栓素等進入母體血循環(huán)引起一系列嚴(yán)重的病理生理變化。Clark注意到胎兒為男性時發(fā)生羊水栓塞的比例相對較高，這與Rh同種免疫發(fā)生的情況有些類似。此外41%的患者有過敏史或特異反應(yīng)性，這也是一個提示。如同過敏性休克的發(fā)生一樣，個體對外界抗原的反應(yīng)程度決定了臨床癥狀的嚴(yán)重程度，因此可以解釋羊水進入產(chǎn)婦體內(nèi)是一常見現(xiàn)象，但并非所有的患者均發(fā)生嚴(yán)重的并發(fā)癥。基于三者的相似性，Clark等認(rèn)為以往對這一綜合征采用“羊水栓塞”這一詞可能不恰當(dāng)，用 “妊娠過敏樣綜合征” (Anaphylactoid Syndrome of Pregnancy)可能更為合適。

　　臨床表現(xiàn)

　　圖1 羊水栓塞、過敏反應(yīng)、敗血癥病生理機制的推測。每一綜合征可能均會有直接的特異性生理效果(如內(nèi)毒素介導(dǎo)的敗血癥時可能會有發(fā)熱的反應(yīng))。

　　臨床中，羊水栓塞的發(fā)生往往是急劇、兇險的，想要獲得全面的資料，尤其是發(fā)生早期的血液動力學(xué)的資料較為困難，目前大部分有關(guān)羊水栓塞的血液動力學(xué)的改變資料來自于動物試驗和理論上的推測。

　　羊水栓塞所繼發(fā)的機體改變可從三個方面加以闡述：

　　1. 肺動脈高壓：羊水中所含有的大量血管活性進入肺循環(huán)后可導(dǎo)致患者的肺動脈發(fā)生痙攣。血液動力學(xué)改變可以分為數(shù)期，第一期的特點是：嚴(yán)重的低氧血癥、嚴(yán)重的肺動脈高壓及右心衰，患者可表現(xiàn)為血壓下降、心率加快、脈搏減弱、頸靜脈怒張、嗆咳、呼吸困難、紫紺、肺底噦音等急性呼吸衰竭癥狀。動物模型顯示在注入羊水的數(shù)秒內(nèi)，肺動脈壓(PAP)、中心靜脈壓(CVP)和肺動脈血管阻力即有明顯的升高，而肺毛細(xì)血管楔壓(PCWP)或其它反應(yīng)左室功能的指標(biāo)卻是沒有增加的。肺動脈高壓使肺循環(huán)阻力急劇增加，右心室血液無法排入肺循環(huán)而加重右心負(fù)擔(dān)，右心室擴大導(dǎo)致急性右心衰竭。肺動脈高壓致肺血流灌注量減少，不能進行有效的氣體交換而缺氧，肺缺氧時，肺泡毛細(xì)血管通透性增加而液體滲出，導(dǎo)致肺水腫及肺出血而引起急性呼吸衰竭。

　　2. 過敏性休克：羊水、胎糞及胎兒皮脂等物質(zhì)可以起到致敏原作用，導(dǎo)致體克、心肺功能障礙。休克的特點為休克與出血的程度不成比例。

　　3. DIC：羊水中所含的凝血因子、透明質(zhì)酸酶、蛋白質(zhì)、組胺等促凝物質(zhì)進入母血，激活外源性凝血系統(tǒng)，發(fā)生嚴(yán)重的DIC，一方面可產(chǎn)生多臟器的栓塞表現(xiàn)，腎臟是一主要受累的臟器，可能會發(fā)生急性腎衰。在大量的凝血物質(zhì)被消耗后，血中纖維蛋白原下降，同時羊水中所含有的纖溶激活酶又能激活纖溶系統(tǒng)，患者由高凝狀態(tài)轉(zhuǎn)入纖溶階段，常常表現(xiàn)為血不凝、產(chǎn)后出血、全身出血等。這一現(xiàn)象出現(xiàn)在羊水栓塞發(fā)生后的30分鐘至4小時。DIC使重要器官發(fā)生微血栓，腎臟是常見的受累器官，從而發(fā)生急性腎衰。

　　死亡患者肺臟的病理學(xué)檢查的發(fā)現(xiàn)有：肺水腫，肺泡出血，可有羊水的微小顆粒的栓塞，栓塞區(qū)的肺血管擴張。右心通常是擴大的。

　　四、 臨床表現(xiàn)

　　絕大多數(shù)的羊水栓塞發(fā)生在分娩過程中和產(chǎn)后即刻，但是也可發(fā)生在妊娠的其它各時期、不同的情況下，譬如早期鉗刮術(shù)、中期引產(chǎn)、晚期流產(chǎn)、催產(chǎn)素點滴或蓖麻油炒雞蛋引產(chǎn)、腹部外傷、羊膜腔穿刺術(shù)、產(chǎn)后48小時內(nèi)。Clark等統(tǒng)計的美國國家羊水栓塞登記處的資料顯示， 78%的患者有胎膜早破的病史，70%的患者在分娩過程中發(fā)生，11%的患者是發(fā)生在陰道分娩以后，19%的患者是在剖宮產(chǎn)術(shù)中娩出胎兒以后。北京市76例羊水栓塞中，中期引產(chǎn)16例，晚期流產(chǎn)及早產(chǎn)7例，足月妊娠53例。

　　早期臨床通常表現(xiàn)為突發(fā)的低血壓、低氧血癥及DIC的出血。臨床表現(xiàn)有很大的個體差異，可以表現(xiàn)為這三個癥狀之一或全沒有。通常情況下，出血為最常見的臨床表現(xiàn)，40%的患者出現(xiàn)有DIC的癥狀。10～15%的患者是以出血為首發(fā)癥狀。

　　典型的羊水栓塞的表現(xiàn)為：在分娩過程中或產(chǎn)后的短期內(nèi)先出現(xiàn)寒戰(zhàn)、煩躁、咳嗽等先兆癥狀，而后表現(xiàn)為突發(fā)的紫紺、蒼白、胸悶、氣急等呼吸困難表現(xiàn)和低血壓。有半數(shù)的患者在發(fā)病后1小時內(nèi)死亡。表1列舉了Clark等統(tǒng)計的46例患者的各種臨床癥狀及體征發(fā)生率的情況。

　　羊水栓塞休克、呼吸循環(huán)衰竭有四個特點：(1)繼前驅(qū)癥狀后很快進入深度休克;(2)休克無法用出血解釋;(3)較早出現(xiàn)深昏迷及抽搐;(4)肺底較早出現(xiàn)羅音與休克肺不同。

　　DIC凝血功能障礙，開始高凝繼而發(fā)展到低凝，皮膚、粘膜、創(chuàng)面出血，繼之便血、血尿、嘔血、牙齦出血等全身多部位出血，陰道出血呈“傾倒式”大量出血。還可以出現(xiàn)溶血，血色素很快下降，膽紅素進行性上升，出現(xiàn)血紅蛋白尿。

　　如果患者能夠順利度過這些時期，后期就以急性腎功能衰竭為主要的表現(xiàn)，有些作者也將它獨立出認(rèn)為是羊水栓塞的“第三階段”，由于腎臟的低灌流、微血栓及缺血，可導(dǎo)致腎臟組織的損害，患者表現(xiàn)為少尿、無尿，繼而尿素氮上升、血肌酐增加，如果能夠順利度過急性期，繼而出現(xiàn)多尿的表現(xiàn)，則說明患者的腎功能得以恢復(fù)，病情好轉(zhuǎn)。

　　以上癥狀在每一位患者中不一定同時出現(xiàn)，也不是必須從第一癥狀發(fā)展到第二、第三癥狀。可以以休克為主要表現(xiàn)，也可以以DIC為主要表現(xiàn)，需警惕不可把羊水栓塞導(dǎo)致的產(chǎn)后出血誤診為宮縮乏力性出血，延誤搶救與治療。

　　羊水栓塞的患者在發(fā)生心血管衰竭時或之后可有子宮的強直，之前并不一定有使用催產(chǎn)素的歷史，這與兒茶酚胺的反應(yīng)有關(guān)。但是在后期可能會出現(xiàn)子宮低張的情況，患者同時合并有陰道出血，此時需要與宮縮乏力導(dǎo)致的產(chǎn)后出血鑒別。

　　五、 輔助檢查

　　一、 非特異性檢查

　　1. 心電圖：右心室，右心房擴張，還可見到心肌勞損的表現(xiàn)。同時有心動過速。

　　2. 胸片：可能無異常表現(xiàn)，70%的患者可有輕度的肺水腫癥狀，表現(xiàn)為雙側(cè)彌漫性點狀浸潤陰影，沿肺門周圍分布，肺部輕度擴大。心影可能會增大。

　　3. 血氧飽和度：突然下降往往可以提示有肺栓塞的問題。

　　4. 凝血功能的檢查：結(jié)果相差較多，其結(jié)果取決于患者生存的時間和臨床上出血的程度。①血小板計數(shù)<100×109/L;②凝血酶原時間延長，10秒即有診斷意義;③血漿纖維蛋白原<1.5g/L即可診斷，實際上往往較為嚴(yán)重，Clark等的資料中有8例纖維蛋白原無法檢出或是為該實驗室檢查有史以來的最低值。④凝血塊觀察，取正常產(chǎn)婦血5ml放試管內(nèi)，置溫箱中觀察8～12分鐘血塊形成，低纖維蛋白原患者血液不易凝結(jié)，30分鐘血凝塊少，而彌散顯示血小板已相當(dāng)?shù)�，繼發(fā)纖溶。⑤出血時間及凝血時間延長。⑥纖維蛋白降解產(chǎn)物的增加，血漿魚精蛋白副凝試驗(3P試驗)及乙醇膠試驗陽性。

　　二、 特異性檢查

　　1. 母體循環(huán)或肺組織中羊水成份的檢測：由于羊水栓塞的發(fā)生主要是羊水及其羊水中的有形成分進入母血中，引起肺血管栓塞和痙攣所致，因此，人們把在母血、子宮血管中和肺組織中找到來自于胎兒的成分如胎兒鱗狀上皮細(xì)胞、毳毛、粘液作為診斷標(biāo)準(zhǔn)，母血的陽性率在50%左右，尸檢的陽性結(jié)果在73%。但是這一方法的特異性和敏感性均較差，同時不少學(xué)者對此還持相反意見，Clark等學(xué)者觀察了大量臨床病例和動物實驗，發(fā)現(xiàn)正常孕婦血中帶有鱗狀上皮細(xì)胞和其他羊水成分，而不發(fā)生羊水栓塞，提出肺循環(huán)中出現(xiàn)鱗狀上皮細(xì)胞或毳毛可能并非病態(tài)，因此，單純發(fā)現(xiàn)肺循環(huán)中存在鱗狀上皮細(xì)胞不能診斷羊水栓塞。

　　2. 母血清及肺組織中的神經(jīng)氨酸-N-乙酰氨基半乳糖(Sialyl Tn)抗原檢測：近年來隨著免疫學(xué)技術(shù)的不斷發(fā)展，這是一種新的羊水栓塞診斷方法。

　　3. 組織抗凝因子的測定：如前所述，羊水中的有形成分不是引起羊水栓塞的主要原因，而一些體液因子如組織因子樣促凝物質(zhì)、白三烯等在病生理過程中起了非常重要的作用。羊水栓塞 發(fā)生后大約40%的病人出現(xiàn)致死性的凝血功能障礙。組織因子的凝血活性可被抗組織因子蛋白拮抗，因此理論上可以通過檢測母血中的組織因子作為區(qū)分其它產(chǎn)科DIC的依據(jù)。

　　六、 診斷

　　目前，在臨床上仍然主要依靠典型的臨床表現(xiàn)和相應(yīng)的輔助檢查協(xié)助診斷，但是頗為為難的是缺少一個統(tǒng)一的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)。確診往往要依據(jù)死后尸解。

　　建議可以參考Clark等在羊水栓塞登記研究中的入組標(biāo)準(zhǔn)：

　　1.急性發(fā)生的低血壓或心跳驟停。

　　2.急性的低血氧：呼吸困難、紫紺或呼吸停止。

　　3.凝血障礙：有血管內(nèi)凝血因子消耗或纖溶增加的實驗室證據(jù)，或臨床上表現(xiàn)為嚴(yán)重的出血，但是無其它的原因可以解釋。

　　4.上述癥狀發(fā)生在分娩、剖宮產(chǎn)、刮宮術(shù)或是產(chǎn)后的30分鐘內(nèi)。

　　5.對于出現(xiàn)的癥狀和體征不能用其它疾病來解釋。

　　對于臨床表現(xiàn)典型者，并在母體血液或尸檢的子宮或肺組織中找到羊水成份可以確定診斷。北京市29例死于羊水栓塞病人，有7例在臨死前或死后立即抽了外周靜脈血或心血涂片發(fā)現(xiàn)了羊水的有形物質(zhì)或鱗狀上皮細(xì)胞。

　　母親外周血中找到鱗狀上皮低層為血球，中層細(xì)胞或其它羊水成份是早期診斷本病依據(jù)，且簡單易行、迅速。據(jù)1983年北京市15所大醫(yī)院總結(jié)報告，76例羊水檢塞病人中，7例在外周血中找到了角化細(xì)胞。但有作者持不同看法，認(rèn)為外周血中找到鱗狀上皮細(xì)胞是無意義的，因為穿刺時可將母體上皮細(xì)胞污染血液。

　　七、 治療

　　治療原則是根據(jù)羊水栓塞發(fā)生的病生理特點進行針對性治療。目前主要是血液動力學(xué)的支持和針對凝血功能障礙給予成份血。

　　需要強調(diào)的是：應(yīng)即邊檢查，邊組織搶救，分秒必爭，哪怕是過度診斷，也不能忽略任何一個可能是羊水栓塞的患者。決不可等待檢驗結(jié)果后再予治療。

　　(一) 搶救性治療措施：張振均等推薦采用DROP- CHHEBS治療方案。

　　1. 針對于肺動脈高壓、右心衰、休克及低氧血癥：采取降低肺動脈高壓，強心和氧療的策略。采用以下藥物：

　　a) 酚妥拉明 (regitine，R )：20mg靜脈滴注，速度為0.3mg/min，可解除肺動脈痙攣，降低肺動脈壓力。也可用壓寧定(25mg靜脈滴注)或氨茶堿(250mg入5%～10%葡萄糖溶液20ml緩慢推注)

　　b) 罌粟堿 (papaveine，P)：首劑為30～90mg/d，加入5%～10%的葡萄糖溶液250～500ml中靜脈點滴�？芍苯幼饔糜谄交�肌，緩解肌張力，降低肺動脈壓力。

　　c) 面罩吸氧或持續(xù)正壓輸氧 (oxygen，O)：可改善肺泡氧供及全身各臟器的氧供，預(yù)防肺水腫。

　　d) 西地蘭(cedilanid，C)：0.2～0.4mg，入5%葡萄糖溶液20ml或靜脈入壺，加強心肌收縮。

　　e) 多巴胺 (dopamine，D):10～20mg加入葡萄糖溶液中靜脈滴注，根據(jù)血壓情況調(diào)整劑量。可同時起到維持血壓、強心和增加腎血流量的作用。

　　2. 針對過敏性休克抗過敏 應(yīng)用氫化可的松 (hydrocorti-sone，H)等治療，方法是200～300mg加入5%～10%葡萄糖溶液靜脈滴注。根據(jù)病情輕重可反復(fù)使用。

　　3. 針對DIC：

　　a) 肝素 (heparin，HE)：一般主張盡早使用肝素，癥狀發(fā)作后10分鐘內(nèi)使用效果最好，一次劑量可按0.5～1mg/kg體重計算，靜脈滴注，50mg加入葡萄糖100ml快速靜脈滴注，然后100～200mg緩慢滴注或每4～6小時給藥一次。

　　b) 輸血液成份(blood，B)：除了可迅速補充血容量外，還可補充DIC時所消耗的凝血因子。輸血最好能用新鮮血或新鮮冰凍血漿，如果有血小板的降低，可給予血小板。纖維蛋白原下降至1.25～1g/L時，可輸注纖維蛋白原。

　　c) 抗纖溶治療：DIC晚期繼發(fā)纖溶是導(dǎo)致出血的主要原因，可在肝素化的基礎(chǔ)上使用抗纖溶治療。藥物可采用抑肽酶(8～12萬單位，靜脈注射，以后每2小時注射1萬單位)、止血環(huán)酸(0.5～1.0g/次，每日用2～3次)、6-氨基已酸和止血芳酸。

　　由于DIC是一個分期的病生理過程，治療時要針對其期別，抗凝和抗纖溶治療要注意時機(見圖3)。

　　4. 糾正酸中毒：采用碳酸氫鈉 (sodium bicarbon-ate，S)，5%NaHCO3 200～300ml靜脈滴注。

　　采取以上措施時，需注意以下事項。 (1 )多巴胺與酚妥拉明同時應(yīng)用時，多巴胺的劑量應(yīng)適當(dāng)增大，以防酚妥拉明降低肺動脈高壓時出現(xiàn)血壓下降。 (2 )抗過敏首選藥為氫化可的松，需用較大劑量，首次可用 50 0 mg靜脈滴注。Price等主張，每天用 1 0 0 0～ 2 0 0 0 mg，最少用 50 0 mg，治療羊水栓塞患者，氫化可的松的療效較地塞米松 (dexamethason)好。 (3)輸氧應(yīng)采用高濃度氧，單純用導(dǎo)管經(jīng)鼻輸氧無效果，必須用面罩或氣管內(nèi)插管，持續(xù)正壓輸氧。 (4)抗凝藥以肝素為首選。凡病史及臨床表現(xiàn)符合 羊水栓塞伴 DIC者，在未得DIC化驗結(jié)果報告前，可用肝素25mg加入5%葡萄糖液200ml靜滴，而后再按化驗結(jié)果酌予增減 HE劑量。(5)靜脈通路需至少保持兩條通暢。(6) 補液時先用晶體液糾正循環(huán)血容量，在血壓得以維持后，要限制液量以避免ARDS的出現(xiàn)。推薦使用肺動脈導(dǎo)管監(jiān)測血液動力學(xué)改變。

　　(二)、產(chǎn)科處理：羊水進入母體血循環(huán)后，子宮不再收縮，待病情穩(wěn)定，應(yīng)考慮結(jié)束分娩，宮口未開大，可行剖宮產(chǎn)，如宮口已開全可以手術(shù)助產(chǎn)。產(chǎn)后出血時，必要時行子宮切除術(shù)，不可過度干預(yù)，也不可錯過機會。術(shù)后需放置引流。子宮收縮劑由于有擔(dān)心促使羊水進入母體血循環(huán)的危險，一般不推薦使用。張振均總結(jié)羊水栓塞病例產(chǎn)科處理如圖2所示，分析發(fā)現(xiàn)2 4例存活者均符合此處理步驟。死亡的 37例均為臨產(chǎn)及未臨產(chǎn)之羊水栓塞患者，內(nèi)有 2 2例等待自然分娩，終均死亡。所以，不同意發(fā)生羊水栓塞后仍等待自然分娩的觀點。

　　圖2 羊水栓塞的產(chǎn)科處理步驟

　　(三)、防止腎功能衰竭：在經(jīng)過搶救，患者度過肺動脈高壓、心衰和凝血功能障礙后，這是一個主要的問題，患者因腎臟受到損害出現(xiàn)少尿、無尿。治療可給予：

　　1. 速尿：40～100mg靜脈推注。

　　2. 甘露醇：250ml靜脈滴注，半小時內(nèi)滴完。

　　3. 利尿酸鈉：50～100mg靜脈滴注。

　　4. 如果發(fā)生腎衰，按照腎衰原則處理。

　　八、 預(yù)防

　　1. 掌握催產(chǎn)素的應(yīng)用指征：采用0.5～1%的濃度靜脈滴注，使用時須有醫(yī)護人員密切觀察，及時調(diào)節(jié)滴速，以防發(fā)生宮縮過強，特別對胎膜早破或人工破膜后使用催產(chǎn)素者更應(yīng)注意。切不可盲目點滴。

　　2. 人工破膜應(yīng)在活躍早期進行，破膜應(yīng)在宮縮間歇時進行。人工破膜時不兼行人工剝膜 羊水栓塞的發(fā)生需有微小血管損傷，才可使羊水進入血循環(huán)，而人工剝膜必然導(dǎo)致子宮頸管微血管損傷，為破膜后提供了羊水進入血循環(huán)的條件，所以不可行人工剝膜，也不可在子宮收縮時行人工破膜。

　　3. 產(chǎn)力過強、急產(chǎn)時可給予宮縮抑制劑或鎮(zhèn)靜劑。

　　4. 剖宮產(chǎn)時，應(yīng)先吸羊水再出胎頭，娩出胎兒后應(yīng)先吸盡宮腔內(nèi)殘留的羊水再注射催產(chǎn)素。

　　5. 中期引產(chǎn)可行米非司酮+前列腺素以減少對內(nèi)膜的損傷，如行鉗刮手術(shù)，應(yīng)先破膜羊水流凈再進行鉗刮。

　　6. 嚴(yán)格掌握羊水穿刺指征及技術(shù)。

　　7. 盡可能避免羊水污染：羊水污染多由滯產(chǎn)、胎膜早破并感染、胎兒窘迫、胎死宮內(nèi)所致。針對這些情況，需加強孕期保健，及時處理高危妊娠，胎膜早破要及時應(yīng)用抗生素預(yù)防感染。

　　8. 對有誘發(fā)因素的產(chǎn)婦應(yīng)提高警惕。

　　九、 預(yù)后

　　盡管經(jīng)過了多年的努力，卻仍沒有數(shù)據(jù)說明哪種治療方法可以改善羊水栓塞的預(yù)后。死亡率異乎尋常地高，達(dá)60～85%。Burrows等報道，澳大利亞近2 7年致命性羊水栓塞的發(fā)病率為 1 . 0 3 / 1 0萬。美國1989年一項統(tǒng)計顯示美國羊水栓塞發(fā)生率為1/2～3萬，其中86%的孕產(chǎn)婦死亡，羊水栓塞占孕產(chǎn)婦死亡的10-15%。根據(jù)1995年全國孕產(chǎn)婦死亡率監(jiān)測的結(jié)果，羊水栓塞的死亡率為4.8/10萬(城市為4.2/10萬，農(nóng)村為5.1/10萬)，位于產(chǎn)后出血和妊高征之后局第三位，占孕產(chǎn)婦總死亡率的7.8%。國內(nèi)文獻(xiàn)的報導(dǎo)中，羊水栓塞的死亡率一般較國外偏低，在50～70%左右，1960年至1983年北京市15所醫(yī)院羊水栓塞病人共76例，死亡44例，死亡率為58%。

　　Clark等認(rèn)為影響胎兒預(yù)后因素有：(1)起病急緩;(2)羊水的質(zhì)量;(3)處理是否及時。

　　來源: 龔曉明新浪微博

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