一家縣醫(yī)院的“自我革命”
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湖北省蘄春縣位于大別山南麓，是古代著名醫(yī)學(xué)家李時珍的故鄉(xiāng)。在當(dāng)?shù)?，蘄春縣人民醫(yī)院進(jìn)行了一場由藥品開始的持續(xù)7年的改革，在取得成績的同時也引起了爭議。
■藥品招標(biāo)“三權(quán)分離”
蘄春縣人民醫(yī)院的改革是被逼出來的。
2006年，因醫(yī)生收回扣被舉報，這家醫(yī)院被當(dāng)?shù)貦z察機(jī)關(guān)調(diào)查。蘄春縣紀(jì)委、監(jiān)察局的調(diào)查報告顯示，當(dāng)時在醫(yī)院查出種種亂象：醫(yī)生拿回扣，醫(yī)技人員利用拍片子、CT等檢查“私自收費(fèi)”，設(shè)立科室小金庫;在藥品高利潤誘惑下，醫(yī)院部分干部職工參與做藥生意，醫(yī)德醫(yī)風(fēng)下滑。
由于藥價高、看病貴，患者用腳投票，該院就診人次持續(xù)下降。2007年財務(wù)報表顯示，該院欠銀行、藥商等債務(wù)高達(dá)2841萬元，醫(yī)院每年虧損300多萬元。
該院院長鄧凌文說，在這種環(huán)境下，不得不進(jìn)行改革。為鏟除藥品回扣的土壤，該院通過實(shí)行藥品價格二次競價招標(biāo)，迫使藥企以底價供貨。二次競價招標(biāo)采取了“三權(quán)分離”模式，采購辦、物價審計科、藥劑科將采購權(quán)、定價權(quán)、保管權(quán)分離，由過去藥劑科全權(quán)負(fù)責(zé)轉(zhuǎn)變?yōu)?個科室各負(fù)其責(zé)，相互制約。
“三權(quán)分離”的操作流程并不復(fù)雜。在湖北醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品網(wǎng)集中招標(biāo)采購平臺發(fā)布的用藥目錄中，該院藥事委員會根據(jù)臨床提出的用藥需求、選定需要的藥品;物價審計科通過市場調(diào)研，確立保證醫(yī)藥公司正常利潤、相對合理的“攔標(biāo)價”，由省采購平臺公布的掛網(wǎng)配送企業(yè)共同競標(biāo)，在不高于“攔標(biāo)價”的前提下，對同品種、同規(guī)格、同廠家的藥品，單價最低者中標(biāo);與中標(biāo)公司簽訂供貨合同，藥劑科按月計劃用量通知各中標(biāo)公司配送。
為加強(qiáng)監(jiān)督管理，該院還采取了一系列措施：不定期對患者進(jìn)行問卷調(diào)查;聘請社會監(jiān)督員，隨時聽取意見;設(shè)立舉報電話、舉報箱，接受全院醫(yī)務(wù)人員、醫(yī)藥公司和患者監(jiān)督，舉報屬實(shí)有獎;醫(yī)院與醫(yī)藥公司簽訂責(zé)任合同，如發(fā)現(xiàn)醫(yī)藥公司有不規(guī)范行為，將取消公司配送資格;醫(yī)院與醫(yī)務(wù)人員簽訂醫(yī)德醫(yī)風(fēng)責(zé)任書，如醫(yī)務(wù)人員接受藥商回扣，舉報屬實(shí)，醫(yī)院將對其進(jìn)行處分。
“我們選定的用藥目錄一共有800多種藥，70%的藥品價格有下降空間，剩下30%屬于急救藥品、生物制品等，價格就談不下來?！痹撛焊痹洪L王端焱說，藥價降低的幅度，全部讓利給患者。
在該院門診西藥藥房，藥劑師魏崢自豪地告訴記者，這里開出的藥，售價比外面零售藥店還要便宜。據(jù)統(tǒng)計，該院通過議價，藥品價格平均下降40%。
■改革曾遇阻力
蘄春縣人民醫(yī)院的改革，和此前的陜西子長和福建三明等地縣級醫(yī)院改革頗有相似之處，都是從藥品改革入手，牽動一系列配套改革。而在改革過程中，這些地方遭遇的阻力，蘄春同樣無法避免。
藥品改革觸動了醫(yī)療體系中最敏感的神經(jīng)。有醫(yī)生開始擔(dān)心，自己的收入會受到影響，有企業(yè)觀望，擔(dān)心醫(yī)院改革的矛頭是針對自己;社會上還有流言，便宜沒好貨，藥價降低了，藥品質(zhì)量難以保證。
“當(dāng)時，我們利用所有的機(jī)會和場合，反復(fù)給大家做思想工作?！编嚵栉恼f，改革啟動之初，管理層做了3個承諾：改革的核心是解決藥價虛高問題，醫(yī)務(wù)人員收入通過績效考核體現(xiàn)多勞多得;降低藥價不是制裁藥商，而是規(guī)范醫(yī)務(wù)人員從醫(yī)行為，藥商的合理利潤可以得到保障;只要藥商積極支持醫(yī)院改革，醫(yī)院5年內(nèi)還清藥商欠款，每30天結(jié)清新進(jìn)藥款。為了打消患者對藥品質(zhì)量的擔(dān)心，醫(yī)院還請藥監(jiān)局派駐工作組，對醫(yī)院采購藥品進(jìn)行質(zhì)量把關(guān)。(下轉(zhuǎn)第2版)(上接第1版)
不過，真正能打消各方顧慮的，還是醫(yī)院的發(fā)展。鄧凌文說，沒有了藥品利潤，醫(yī)院就不得不注重服務(wù)，吸引患者。而隨著醫(yī)院基礎(chǔ)設(shè)施的改善，特別是新住院大樓和醫(yī)療設(shè)備投入使用，醫(yī)療條件和就醫(yī)環(huán)境得到根本改善，醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量也相應(yīng)有了大幅提升。
此時，新一輪醫(yī)改啟動。隨著新農(nóng)合保障水平大幅提高和基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)服務(wù)職能轉(zhuǎn)變，釋放了農(nóng)民到縣醫(yī)院就醫(yī)的需求。蘄春是一個擁有上百萬人口的大縣，這成為蘄春縣人民醫(yī)院能夠“翻身”的重要基礎(chǔ)。
2007年~2010年，蘄春縣人民醫(yī)院年門診人次由15.48萬人次增加到35.89萬人次，年住院人次由8839人次增加到4.28萬人次。該院收入也逐年翻番，2007年收入3791.09萬元，到2013年業(yè)務(wù)收入達(dá)到2.48億元。
由于患者多、病房緊張，該院住院樓的走廓里也擺滿病床?！艾F(xiàn)在我們科室有73張床，還加了23張，床位使用率基本是100%?！痹撛簝?nèi)一科主任張曉林說，醫(yī)院的發(fā)展超出了大家的預(yù)期，以至于現(xiàn)有的700多名醫(yī)護(hù)人員面臨巨大的工作壓力。在內(nèi)一科，平均每位醫(yī)生要管10張病床，醫(yī)療質(zhì)量成了科主任最為擔(dān)心的事情。張曉林說，自己只要不出差，每天必須去病房挨個巡查。
王端焱告訴記者，醫(yī)院制訂了績效工資分配方案，按勞分配，打破檔案工資，實(shí)行“先醫(yī)護(hù)、次醫(yī)技、再行政”的原則，向一線傾斜。像張曉林這樣的科主任，每年收入能達(dá)到十六七萬元，醫(yī)生最高年收入也能超過10萬元，護(hù)理人員最高年薪能達(dá)到6萬元。
不過，要拿到理想的收入，需要經(jīng)過醫(yī)院嚴(yán)格的考核。張曉林說，考核指標(biāo)包括各個方面，比如次均費(fèi)用、住院床日、藥占比、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、醫(yī)療安全等。能不能達(dá)標(biāo)，與醫(yī)生護(hù)士的收入直接掛鉤。
“現(xiàn)在全院的住院次均費(fèi)用是4138元，平均住院日是7.9天，藥占比為25.62%，轉(zhuǎn)診率為14.2%?！编嚵栉恼f，各項指標(biāo)控制得都不錯，特別是藥占比，從改革前的50.8%降至不到26%，這顯示該院已經(jīng)完成收入結(jié)構(gòu)轉(zhuǎn)變。
鄧凌文告訴記者，盡管該院現(xiàn)在還沒有實(shí)行取消藥品加成的改革，但這對于他們毫無壓力，而且在取消藥品利潤后，隨之進(jìn)行的價格調(diào)整和加大政府投入，肯定能讓醫(yī)院獲得更大的收益。
■改革“孤本”的價值
不過，和陜西子長和福建三明相比，蘄春縣人民醫(yī)院的改革，更多是由醫(yī)院管理層發(fā)起的“自我革命”，而不是由當(dāng)?shù)卣鲗?dǎo)。由于藥品二次招標(biāo)的敏感性，醫(yī)院管理層告訴記者，從2007年開始改革之后，在相當(dāng)長一段時間里，醫(yī)院只敢做，不敢說。
鄧凌文認(rèn)為，這幾年改革的核心并不只是二次議價，而是從藥品改革起步，醫(yī)院收入結(jié)構(gòu)的調(diào)整、醫(yī)院控費(fèi)和成本意識的提高，對醫(yī)療質(zhì)量和服務(wù)的重視以及對績效分配機(jī)制的完善，而這些都是目前正在推行的公立醫(yī)院改革的內(nèi)容。“這些東西，其實(shí)是可以拿出來跟大家一起探討甚至相互借鑒的?！彼f。
有到訪過蘄春醫(yī)改的老師表示，指望所有的公立醫(yī)院像蘄春縣人民醫(yī)院一樣“自己革自己的命”不太現(xiàn)實(shí)。蘄春是在遇到生存危機(jī)時，被“逼上梁山”，而大多數(shù)公立醫(yī)院現(xiàn)在日子過得還不錯。因此，公立醫(yī)院改革總是在淺水區(qū)轉(zhuǎn)悠，不愿觸及核心問題。
不過在他看來，隨著以醫(yī)保支付方式改革、分級診療以及打擊商業(yè)腐敗等外部環(huán)境的變化，越來越多的地方政府和公立醫(yī)院會感受到壓力，像陜西子長和福建三明一樣的嘗試也會逐漸增多。相關(guān)部門也可以順應(yīng)甚至引導(dǎo)這一趨勢，加強(qiáng)制度建設(shè)和體制完善，讓公立醫(yī)院改革能夠真正走進(jìn)深水區(qū)。
來源：健康報
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