臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師歷年高頻試題解析(4)

　　臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師歷年高頻試題解析(4)

　　題目16：格林-巴利綜合征患者病后五天出現(xiàn)嚴重面神經麻痹、舌咽困難，嚴重呼吸麻痹、構音含糊。首先的治療是

　　選項A：腎上腺糖皮質激素

　　選項B：鼻飼流質

　　選項C：大量維生素B1

　　選項D：抗生素治療

　　選項E：氣管切開并用呼吸機

　　答案：E

　　考查目的：周圍神經病

　　解析：急性炎癥性脫髓鞘性多發(fā)性神經病的治療原則及呼吸肌麻痹的處理

　　1、治療原則主要包括對癥、支持療法和針對病因治療兩方面。急性期是否應用激素治療尚有爭議。近年來血漿交換療法、大劑量免疫球蛋白靜滴治療均已應用于臨床。

　　2、呼吸肌麻痹的處理本病的主要危險是呼吸肌麻痹，需經常保持呼吸道通暢，定時翻身拍背，使呼吸道分泌物及時排出。要密切觀察呼吸困難的程度、肺活量和血氣分析的改變，若發(fā)現(xiàn)有缺氧癥狀，肺活量降低至20~25ml/kg體重以下，血氧飽和度降低，動脈氧分壓低于9.3kPa(90mmHg)，則及早使用呼吸器。通常先用氣管內插管，如一天以上無好轉，則行氣管切開，外接呼吸器。使用呼吸器期間需加強護理，根據(jù)病人的臨床表現(xiàn)結合血氣分析資料，適當?shù)卣{節(jié)呼吸的通氣量及壓力。呼吸麻痹的搶救是本病降低死亡率的關鍵。

　　題目17：下列哪一個選項是阻塞性肺氣腫氣腫型的特點

　　選項A：多發(fā)生于青年人

　　選項B：有紫紺

　　選項C：咳嗽較輕

　　選項D：痰量大、粘液膿性

　　選項E：桶狀胸不明顯

　　答案：C

　　考查目的：阻塞性肺氣腫的特點

　　解析：阻塞性肺氣腫時，在原中咳嗽，咳痰等癥狀的基礎上出現(xiàn)逐漸加重的呼吸困難。最初僅在活動時有氣促，隨著病情加重靜息時也感氣急，嚴重時出現(xiàn)發(fā)紺，頭痛、哮睡、神志不清呼吸衰竭癥狀。

　　題目18：診斷慢支的標準是

　　選項A：有咳嗽、咳痰癥狀，每年發(fā)病持續(xù)三個月

　　選項B：有咳嗽、咳痰癥狀，每年發(fā)病二個月連續(xù)三年

　　選項C：有咳嗽、咳痰伴喘息癥狀，每年發(fā)病持續(xù)三個月，連續(xù)四年

　　選項D：有咳嗽、咳痰伴喘息癥狀，每年發(fā)病三個月，連續(xù)三年，除外其他心、肺疾患

　　選項E：有咳嗽、咳痰癥狀，每年發(fā)病持續(xù)三個月，連續(xù)兩年，并除外其他心肺疾患

　　答案：E

　　考查目的：慢支的診斷標準

　　解析：根據(jù)咳嗽、咳痰或伴喘息，每年發(fā)病持續(xù)3個月，連續(xù)2年或以上，并排除其他心肺疾患(如肺結核、塵肺、哮喘、支氣管擴張、肺癌、心力衰竭等)時，可做出診斷。如每年發(fā)病持續(xù)不足3個月，而有明確的客觀檢查依據(jù)(如X線、呼吸功能等)亦可診斷。

　　題目19：下列各項不符合蛛網膜下腔出血的是

　　選項A：劇烈頭痛

　　選項B：頸項強直

　　選項C：血性腦脊液

　　選項D：偏癱

　　選項E：嘔吐

　　答案：D

　　考查目的：腦血管疾病

　　解析：蛛網膜下腔出血臨床表現(xiàn)：

　　(一)出血癥狀患者發(fā)病突然，發(fā)病前多數(shù)病人有情緒激動、用力、排便、咳嗽等誘因?；颊咄蝗粍×翌^痛、惡心嘔吐、面色蒼白、全身冷汗。半數(shù)病人可出現(xiàn)精神癥狀，如煩躁不安、意識模糊、定向力障礙等。以一過性意識不清多見嚴重者呈昏迷狀態(tài)，甚至出現(xiàn)腦疝死亡。20%患者出血后可抽搐發(fā)作。有的患者還可出現(xiàn)眩暈、項背痛、或下肢疼痛。腦膜刺激征明顯，常在蛛網膜下腔出血后1~2天內出現(xiàn)。多數(shù)病人出血后經對癥治療，病情逐漸穩(wěn)定，意識情況和生命體征好轉，腦膜刺激癥狀減輕。顱內動脈瘤在首次破裂出血后，如未及時治療，一部分病人可能會再次或三次出血。死于再出血者約占本病的1/3，一般多死于六周內。也有數(shù)月甚至數(shù)十年后再次破裂出血的。

　　(二)顱神經損害以一側動眼神經癱瘓常見，占6%~20%，提示同側頸內動脈――后交通動脈瘤或大腦后動脈瘤。

　　(三)偏癱本病在出血前后產生偏癱和輕偏癱者約占20%，是病變或出血壓迫運動區(qū)皮質和其傳導束所致。

　　(四)視力視野障礙蛛網膜下腔血液可沿視神經鞘伸延，眼底檢查25%患者可見玻璃體膜下片狀出血，這種出血在發(fā)病后1小時以內出現(xiàn)，這是診斷蛛網膜下腔出血的有力證據(jù)。出血量過大時，血液可侵入玻璃體內，引起視力障礙。10%~20%患者可見視乳頭水腫。視交叉、視束或視放射受累則產生雙顳偏盲或同向偏盲。

　　(五)約1%的顱內動靜脈畸形和顱內動脈瘤患者還可以出現(xiàn)顱內雜音。部分蛛網膜下腔出血患者發(fā)病后數(shù)日可有低熱，屬出血后吸收熱。

　　腦栓塞的病因及診斷要點：

　　(一)病因栓子來源可分三大類：

　　1、心源性常見心臟栓子來源：①風濕性心瓣膜病變的附壁血栓;②心臟換瓣術后人工瓣膜上的血栓;③各種心內膜炎瓣膜贅生物;④各種心臟病導致的心房纖顫、心律不齊引起的心內血栓;⑤心內膜下心肌梗死所致心內膜表面附壁血栓。

　　2、非心源性①主動脈弓及其發(fā)出的大血管動脈粥樣硬化斑塊和附著物脫落;②敗血癥、長骨骨折、癌細胞、寄生蟲卵;③各種原因的空氣栓及異物栓塞等。

　　3、來源不明極少數(shù)病例雖經各種檢查仍未查明栓子來源者。

　　(二)診斷要點

　　1、多為急驟發(fā)病。

　　2、多數(shù)無前驅癥狀。

　　3、一般意識清楚或有短暫性意識障礙。

　　4、有頸動脈系統(tǒng)和/或椎-基底動脈系統(tǒng)的癥狀和體征。

　　5、腰穿腦脊液一般不含血，若有紅細胞可考慮出血性腦梗死。

　　6、栓子來源可為心源性或非心源性，也可同時伴有其他臟器、皮膚、粘膜等栓塞癥候。

　　7、腦CT或MRI可顯示缺血性梗死或出血性梗死變化，出現(xiàn)出血性死者更有腦栓塞可能。

　　題目20：阿托品對下列有機磷酸酯類中毒癥狀無效的是

　　選項A：瞳孔縮小

　　選項B：流涎流汗

　　選項C：腹痛腹瀉

　　選項D：小便失禁

　　選項E：骨骼肌震顫

　　答案：E

　　考查目的：膽堿受體阻斷藥阿托品的作用、用途及不良反應

　　解析：阿托品選擇性阻斷M受體，在很大劑量時也阻斷N1受體。

　　(一)解除平滑肌痙攣強度依次為：胃腸、膀胱、輸尿管、膽道、支氣管、子宮。用于各種內臟絞痛，用于膽絞痛、腎絞痛時，需與鎮(zhèn)痛藥合用。

　　(二)抑制腺體分泌抑制唾液腺、汗腺、呼吸道腺體的分泌。用于麻醉前給藥，也可用于嚴重的盜汗和流涎。

　　(三)對眼的作用擴瞳：阻斷瞳孔括約肌的M受體，使其舒張;升高眼內壓：通過擴瞳作用，虹膜根部變厚，前房角縮小，阻礙了房水回流。調節(jié)麻痹：阻斷睫狀肌上的M受體，使其舒張，懸韌帶拉緊，晶狀體變平，屈光度降低，遠視。用于虹膜睫狀體炎、檢查眼底、兒童驗光。

　　(四)對心臟的作用對心率作用比較復雜，治療劑量(0.5mg)，可減慢部分患者的心率，與阻斷突觸前膜M1受體，乙酰膽堿釋放增加有關;較大劑量(1-2mg)，解除迷走神經對心臟的抑制作用，加快心率。阿托品促進房室傳導。用于緩慢型心律失常。

　　(五)大劑量時擴張皮膚、內臟血管，與阻斷M受體無關?？捎糜诟腥拘孕菘说闹委煛?/p>

　　(六)中樞作用較大劑量時出現(xiàn)中樞興奮癥狀，劑量增加，可由興奮轉入抑制。

　　(七)用于有機磷酸酯中毒的搶救，能緩解M樣癥狀，大劑量時對中樞癥狀有一定的療效。應用的原則是早期、足量、反復用藥。