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醫(yī)師資格考試報(bào)名暨授予醫(yī)師資格申請(qǐng)表
報(bào)名編號(hào) | 考區(qū) | 考點(diǎn) | 類別 | 序列號(hào) | |
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考區(qū)： 代碼： | 考點(diǎn)： 代碼： | 照片（小2寸) | |||
姓名： | 性別： | ||||
證件類型： | 民族： | ||||
證件編號(hào)： | 出生日期： | ||||
國籍： | |||||
報(bào)考學(xué)歷： 學(xué)制： | 學(xué)習(xí)形式： | ||||
畢業(yè)學(xué)校： | |||||
畢業(yè)專業(yè)： | |||||
畢業(yè)年月： | 畢業(yè)證書編碼： | ||||
在崗情況： | 工作單位所在行政區(qū)域： | ||||
工作單位機(jī)構(gòu)代碼： | 工作單位名稱： | ||||
機(jī)構(gòu)類別： 代碼： | 單位隸屬： 代碼： | ||||
聯(lián)系地址： | |||||
郵政編碼： | 單位電話： | ||||
家庭電話（或小靈通)： | 手機(jī)： | ||||
報(bào)考類別： | 代碼： | ||||
獲得執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師資格證書年月： | 執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書登記號(hào)： | ||||
如考試成績(jī)合格是否申請(qǐng)授予所報(bào)考的醫(yī)師資格： 是 否 本人簽字： | |||||
本人承諾： 本人簽字：
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考點(diǎn)經(jīng)辦人審查意見：
經(jīng)辦人簽名： 考點(diǎn)負(fù)責(zé)人簽名： 地或設(shè)區(qū)的市衛(wèi)生局蓋章： 年 月 日 |
考區(qū)復(fù)審意見：
經(jīng)辦人簽名： 考區(qū)蓋章：
年 月 日 | ||||
注：1、考試合格考生填寫的本表連同省級(jí)衛(wèi)生行政部門授予醫(yī)師資格的證明文件一并存考生人事檔案。
2、本人簽字的由考生本人親筆填寫否則，所產(chǎn)生的一切后果由考生本人負(fù)責(zé)。
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