臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師實踐技能考試病例分析：胃食管反流的得分點
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案例：患者6年前開始間斷出現(xiàn)反酸、燒心，夜間或進食后明顯,自服“ 雷尼替丁”治療，癥狀可緩解。未系統(tǒng)診治。近1個月來上訴癥狀頻繁發(fā)作伴胸骨后疼痛,疼痛于進食后明顯,時有咽部異物感,自服“雷尼替丁”后癥狀未完全緩解，發(fā)病以來食欲可,睡眠及尿、便正常,體重無明顯變化，既往體健，無特殊用藥史。吸煙40余年，20支/天。查體: T36.2°C，P78次/分，R17次/分，BP135/85mmHg。身高155cm,體重78kg。淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。雙肺呼吸音清,未聞及干濕性哆音。心界不大,心律齊,各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音。腹平軟,全腹無壓痛，肝脾肋下未及，未觸及包塊, Murphy征(-)。雙下肢無水腫。
實驗室檢查:血常規(guī): Hb125g/L, RBC4.3x1012/L , WBC4.9x109/L,分類正常，PLT175x109/L。糞常規(guī):鏡檢(-) ,隱血(-)。
心電圖檢查結(jié)果：
一、初步診斷(4分)
胃食管反流病(答“反流性食管炎”得3分)(4分)
二、診斷依據(jù)(4分)
1.老年男性，肥胖，慢性病程近期加重。(1分)
2.間斷反酸、燒心，夜間或進食后明顯，加重伴胸骨后疼痛。(2分)
3.以往服用雷尼替丁后癥狀可緩解。(0.5分)
4.心電圖大致正常。(0.5分)
男性，46歲。胸痛3個月。
三、鑒別診斷(4分)
1.消化性潰瘍。(1分)
2.食管腫瘤。(1分)
3.賁門失弛緩癥。(1分)
4.冠狀動脈粥樣硬化性心臟病。(1分)
四、進一步檢查(5分)
1.胃鏡(必要時黏膜活檢病理檢查)。(2.5分)
2.上消化道X線鋇劑造影檢查。(1分)
3.必要時行食管pH監(jiān)測及食管動力檢查。(1分)
4.酌情查血糖，胸部X線片，超聲心動圖。(0.5分)
男性，46歲。胸痛3個月。
五、治療原則(5分)
1.調(diào)整生活方式，減輕體重，戒煙。(1.5分)
2.首選質(zhì)子泵抑制劑。(2分)
3.抑酸劑按需治療或維持治療。(0.5分)
4.酌情應用促胃腸動力藥或黏膜保護藥。(0.5分)
5.酌情抗反流手術(shù)治療。(0.5分)
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