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河南省醫(yī)師變更執(zhí)業(yè)注冊申請審核表及填表說明

更新時間:2017-09-21 13:43:30 來源:環(huán)球網(wǎng)校 瀏覽2229收藏222

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摘要   依據(jù)《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》(中華人民共和國主席令第5號),《醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊管理辦法》(國家衛(wèi)生和計劃生育委員會令第13號),河南省衛(wèi)生計生委 河南省中醫(yī)管理局落實《醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊管理辦法》,醫(yī)師變更執(zhí)業(yè)注冊要求申

  依據(jù)《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》(中華人民共和國主席令第5號),《醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊管理辦法》(國家衛(wèi)生和計劃生育委員會令第13號),河南省衛(wèi)生計生委 河南省中醫(yī)管理局落實《醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊管理辦法》,醫(yī)師變更執(zhí)業(yè)注冊要求申請人提交醫(yī)師變更執(zhí)業(yè)注冊申請審核表,下面環(huán)球網(wǎng)校分享河南省醫(yī)師變更執(zhí)業(yè)注冊申請審核表及填表說明如下,方便大家進行注冊。

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  河南省醫(yī)師變更執(zhí)業(yè)注冊申請審核表及填表說明

  填表說明

  1.本表供取得《醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書》后申請醫(yī)師變更執(zhí)業(yè)事項時使用。

  2.使用藍色或黑色水筆填寫,內(nèi)容完整、真實,字跡清楚。

  3.表內(nèi)的年月日時間,一律用公歷阿拉伯?dāng)?shù)字填寫。

  4. “學(xué)歷”應(yīng)填寫與申請類別相應(yīng)的最高學(xué)歷。

  5. “相片”使用近期小二寸免冠正面彩色半身照。

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姓    名

 

 

性 別

 

民    族

 

出生日期

   年       月      日

專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格

 

身份證號

 

 

所學(xué)系、專業(yè)

 

     

學(xué)   歷

 

家庭地址及郵編

 

 

健康狀況

 

業(yè)務(wù)水平考核機構(gòu)或組織名稱、考核培訓(xùn)時間及結(jié)果

 

何時何地因何種原因受過何種處罰或處分

 

其他要說明

的問題

 

 

 

 

 

 

 

經(jīng)

 

 

時間

單位 

 技術(shù)職務(wù)

證明人

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

  注:個人工作經(jīng)歷欄如不夠,請自行另附頁。

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原執(zhí)業(yè)內(nèi)容

變更后執(zhí)業(yè)內(nèi)容

機構(gòu)名稱

 

 

執(zhí)業(yè)范圍

 

 

其他

 

 

變更理由

 

申請人承諾

 

承諾:本人沒有《醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊管理辦法》第六條所列不予注冊的情形,以上提交材料真實合法有效,并對申請材料實質(zhì)內(nèi)容的真實性負責(zé)。如有虛假,愿意承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任。

 

     申請人簽字:                               年   月   日

擬執(zhí)業(yè)機構(gòu)

意見

                         

意  見:

 

 

 

                                  負責(zé)人:                       

                                  印章                                  

                                        年   月   日

擬執(zhí)業(yè)機構(gòu)所在衛(wèi)生計生行政部門意見

執(zhí)業(yè)級別:                        意  見:

 

執(zhí)業(yè)類別:                  

 

執(zhí)業(yè)范圍:                        負責(zé)人:

 

執(zhí)業(yè)地點:

 

 

                             

                                  印章                                  

                                                年   月   日

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醫(yī)師變更執(zhí)業(yè)注冊須提交的材料清單

  一、變更“執(zhí)業(yè)地點”、變更“主要執(zhí)業(yè)機構(gòu)”

  (一)《醫(yī)師變更執(zhí)業(yè)注冊申請審核表》一式2份;

  (二)擬執(zhí)業(yè)機構(gòu)《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》正本復(fù)印件;

  (三)申請人身份證原件和復(fù)印件;

  (四)《醫(yī)師資格證書》原件和復(fù)印件;

  (五)《醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書》原件和復(fù)印件;

  (六)近期小2寸免冠正面彩色照片3張;

  (七)擬執(zhí)業(yè)機構(gòu)聘用證明(或勞動合同)原件及復(fù)印件;

  (八)集中變更時,醫(yī)療機構(gòu)需出具申請注冊人員情況匯總表;

  (九)因《醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊管理辦法》第六條規(guī)定不予注冊的情形消失的申請者,還需提供相關(guān)證明材料。

  二、變更“執(zhí)業(yè)范圍”

  (一)《醫(yī)師變更執(zhí)業(yè)注冊申請審核表》一式2份;

  (二)擬執(zhí)業(yè)機構(gòu)《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》正本復(fù)印件;

  (三)申請人身份證原件和復(fù)印件;

  (四)《醫(yī)師資格證書》原件和復(fù)印件;

  (五)《醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書》原件和復(fù)印件;

  (六)近期小2寸免冠正面彩色照片2張;

  (七)以下材料中的任何一種:

  1.同一類別其他專業(yè)高一層次學(xué)歷證書及原學(xué)歷證書的原件和復(fù)印件。

  2.同一類別其他專業(yè)經(jīng)三級醫(yī)療機構(gòu)系統(tǒng)培訓(xùn)或?qū)I(yè)進修合計滿2年的考核合格證書原件和復(fù)印件。

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