2020年口腔執(zhí)業(yè)醫(yī)師實踐技能考試技巧|主訴及病史采集

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主訴及病史采集的要點主要有：

1.主訴：為患者就診時感覺最明顯、最痛苦的主要癥狀（或體征）及其持續(xù)的時間。記錄時應(yīng)包括最主要的癥狀、部位及患病時間。文字要簡明扼要，一般不超過20個字，不宜用診斷或檢查結(jié)果代替癥狀。如果主訴不止一個，可按發(fā)生的時間順序分別列出。對于病程較長、病情較為復(fù)雜的病例，臨診時的主訴可能并非現(xiàn)癥的主要表現(xiàn)，故應(yīng)結(jié)合病史分析以選擇出更貼切的主訴。

2.現(xiàn)病史：是病史中的主體部分，記述從發(fā)病到就診前的詳細(xì)經(jīng)過，即發(fā)生、發(fā)展、演變和診治情況?，F(xiàn)病史主要包括：

（1）發(fā)病情況包括發(fā)病時間、病因或誘因，目前主要癥狀的部位、性質(zhì)和程度等。

（2）病情演變過程是初發(fā)還是復(fù)發(fā)，主要癥狀是逐漸加重還是逐漸減輕，有無間歇期及并發(fā)癥狀等;曾經(jīng)過治療否，治療的方式和療效（盡可能列舉應(yīng)用藥物名稱及劑量，各種治療方法的名。稱等）。

（3）與本病有鑒別意義的癥狀表現(xiàn)。

（4）發(fā)病后精神、食欲、食量、體重、睡眠及大小便有無異常等情況。

3.既往史：指病人以往的健康狀況和曾患有何種疾病。有些口腔疾病的發(fā)病與患者以往的健康狀況和生活習(xí)慣有關(guān)，因此應(yīng)了解與目前疾病的診斷與治療有關(guān)的既往情況。詢問和記錄時，應(yīng)特別注意患者有無全身系統(tǒng)性疾病、損傷史、手術(shù)史、急慢性傳染病史、藥物過敏史以及重要藥物應(yīng)用史等情況。

4.個人史：主要包括社會經(jīng)歷（出生地、居留地、遷居史、經(jīng)濟(jì)狀況、業(yè)余愛好等），職業(yè)，工作環(huán)境，生活習(xí)慣及嗜好等情況。

5.月經(jīng)及婚育史：月經(jīng)史包括初潮年齡、經(jīng)期（天）/周期（天）、末次月經(jīng)時間（或絕經(jīng)年齡）、月經(jīng)規(guī)則否、月經(jīng)量、有無痛經(jīng)等，以及妊娠和分娩次數(shù)，有無早產(chǎn)、流產(chǎn)史。

6.家族史：雙親與兄弟、姐妹及子女的健康與疾病情況，詢問時著重了解家族中是否有與患者同樣或類似的疾病，有無與遺傳有關(guān)的疾?。ㄈ缣悄虿　⒏哐獕?、腫瘤、精神病等）。對已死亡的直系親屬，也需問明。

以上就是關(guān)于“主訴及病史采集”的內(nèi)容。

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