2013年陜西省申請教師資格人員體檢表
更新時間：2012-11-14 22:50:29
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摘要 2013年陜西省申請教師資格人員體檢表
陜西省申請教師資格人員體檢表
(2012年修訂)
|
姓 名 |
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性別 |
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出生 |
年 月 日 |
半身一寸
脫帽照片 （教師資格認定 辦公室印章） | |||||||||||
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身份證號 |
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民族 |
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婚否 |
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聯系電話 |
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工作單位或 畢業(yè)學校 |
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現住所及通訊處 |
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既往病史 |
心臟病、腎炎、肝炎、關節(jié)炎、哮喘、精神病、癲癇、肺結核、胃病等 （ ） | ||||||||||||||||
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以上由本人如實填寫，學校及所在單位負責審核。 | |||||||||||||||||
|
五
官
科 |
眼 |
視力 |
左 |
色盲 |
|
醫(yī)師簽字 | |||||||||||
|
右 | |||||||||||||||||
|
矯正 視力 |
左 |
其他眼病 |
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|
右 | |||||||||||||||||
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耳 |
聽力 |
左 米 |
耳疾 |
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醫(yī)師簽字 | ||||||||||||
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右 米 | |||||||||||||||||
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口鼻 |
嗅覺 |
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鼻及鼻竇 |
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口吃 |
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咽喉 |
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唇顎 |
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門齒 |
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|
顏面部 |
|
其他 |
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外
科 |
身高 |
公分 |
體重 |
公斤 |
醫(yī)師簽字 | ||||||||||||
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淋巴 |
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皮膚 |
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四肢 |
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甲狀腺 |
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關節(jié) |
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胸廓 |
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外貌 異常 |
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脊柱 |
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平跖足 |
|
其他 |
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